2017年9月，发表在《Circulation》的由澳大利亚科学家进行的NACIAM试验（急性心肌梗死中的N-乙酰半胱氨酸治疗）表明，进行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者早期使用大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）+硝酸酯类药物治疗可降低心肌梗死面积。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：STEMI的治疗中包括急诊PCI，正在进行的研究都关注于使用辅助疗法降低梗死面积。NAC是一种抗氧化剂，具有活性氧清除特性，也会增强硝酸甘油（NTG）的作用，因此在急诊PCI中是一种具有潜在获益的辅助治疗。NACIAM试验检测了NAC对正在进行PCI的STEMI患者梗死面积的影响。

方法：这项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究评估了静脉高剂量NAC（2天29g）vs背景低剂量硝酸甘油（2天7.2mg）对早期心脏磁共振成像（MRI）评估的梗死面积的影响。次要终点包括心脏MRI确定的心肌抢救和肌酸激酶动力学。

结果：112例随机分组的STEMI患者中，75例（NAC组37例，安慰剂组38例）进行了早期心脏MRI。缺血预治疗的中位时间为2.4小时。在所有患者都进行背景硝酸甘油输注给药的情况下，随机分配到NAC组的患者的心脏MRI评估的梗死面积相对于安慰剂组绝对降低5.5%[中位，11.0%（四分位范围，4.1~16.3）vs 16.5%（10.7~24.2）；P=0.02]。与安慰剂组（27%，14~42）相比，NAC组的心肌抢救几乎加倍（60%；37~79）（P＜0.01），NAC和安慰剂组的中位肌酸激酶曲线下面积分别为22000和38000IU·h（P=0.08）。

结论：高剂量静脉注射NAC联合低剂量静脉注射硝酸甘油与正在进行PCI的STEMI患者梗死面积的降低相关。需要更大型的研究来评估该疗法对临床心脏结局的影响。

多学科讨论记实：

NACIAM是首个考察行直接PCI的急性STEMI患者中，高剂量静脉注射NAC+低剂量静脉注射硝酸甘油早期使用有益作用的试验。

使用NAC/NTG，心梗大小显著减小，心肌挽救显著增加。

急性STEMI中使用NAC/NTG是安全的。

临床意义：梗死面积减小，表明急性STEMI中，随着NAC/NTG的早期使用，随后的心脏事件显著减少，但需要在评估临床结局的大型随机对照研究中进行确认。

局限性：第一，仍有关于获益效果机制的不确定性：这个问题只有听过加入仅NAC的随机治疗组才能解决。第二，尽管当前类似梗死减少研究已经报告安慰剂组/治疗组之间LV功能无差异，但有些令人惊讶的是，尤其是鉴于既往NAC数据，NAC不显著改善梗死后LV功能。第三，尽管此研究中观察到的静脉注射NAC的安全性是可靠的，应注意的是，队列中糖蛋白IIb/IIIa抑制剂使用较低，因此不确定这些药物能否安全用于接受NAC的患者中。第四，此研究中的交互测试未事后分析，获得的结果应被视为探索性，并承担多次测试的假阳性结果的风险。第五，必须强调，如果NTG给药不一致或NAC口服给药（其口服生物利用度非常低）或NAC静脉注射剂量低，研究的结果可能不适用。最后，考虑到心梗面积和之后死亡率之间的关系，本研究的结果应被视为先导数据，以刺激在急性STEMI中进行一项大型随机对照研究，评估静脉注射NAC对心脏事件的影响。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28634219

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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