62岁男性，无诱因出现食欲下降、伴疲乏无力、上腹不适。曾按胃炎给予治疗，但效果不佳，后病情加重至不能进食。患者到底患有哪些疾病呢？下面我们来了解一下。

病例介绍

主诉 纳差伴疲倦、无力4年余，加重1周。

现病史 患者于4年前无明显诱因出现食欲下降，伴疲乏无力、上腹不适，无畏冷，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无排便不适等。于当地医院按胃炎间断治疗（具体不详），效果欠佳；同时患者出现记忆力逐渐减退，伴反应迟钝、行动迟缓、言语含糊，无头晕、头痛，无视物模糊、复视及视野缺损等。3年前出现皮肤干燥，肤色变浅，阴茎不能勃起。4个月前患者纳差、乏力加重，伴嗳气、反酸，无烧心、呕吐，无明显多尿、烦渴、多饮，就诊于当地医院，诊断为低钠血症，未给予正规治疗，近1周前上述症状加重，伴干呕，不能进食，遂来院就诊。

既往史 既往30年前诊断为慢性支气管炎，10年前性欲开始下降。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无头外伤及放射性物质接触史，无肝炎、结核病史，无输血史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无烟、酒等不良嗜好。

既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种及剂量不详。

过敏史 阿莫西林过敏。

【体格检查】

一般状况 男性，62岁，身高175c m，体重78kg，发育正常，营养中等。神志清楚，反应迟钝，言语含糊，平卧体位，查体欠合作。

生命体征 T 35℃，P 59次／分，R 18次／分，BP 120／90mmHg。

皮肤 四肢皮肤发凉，全身皮肤干燥，弹性差，无黄染、出血点及瘀斑，腋毛脱落，眉毛及阴毛稀少，乳晕及外阴色素淡。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音低，偶可闻及哮鸣音。

心脏 心前区无隆起，心界不大，心率59次／分，心律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

肛门及外生殖器 阴茎短小，阴囊皱缩，睾丸质韧，肛门未见异常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒电解质 Na106.0mmol／L，K4.56mmol／L，Cl 75﹒0mmol／L，Ca2.32mmol／L，Mg 0﹒85mmol／L。

2﹒血常规 WBC3.8×109／L，NE%21﹒3%，RBC3.8×1012／L，HGB127.0g／L，PLT 220×109／L。

3﹒血糖 空腹血糖5.32mmol／L，餐后血糖4.6mmol／L。

4﹒尿游离皮质醇 133nmol／24h。

5﹒血皮质醇 8：00 117nmol／L。

6﹒垂体激素六项 FSH 2﹒74mI U／ml，L H 1﹒22 mI U／ml，雌二醇39.4pg／ml，PRL 93﹒3mI U／ml，睾酮59.5nmol／L，GH 0﹒071ng／ml。

7﹒甲状腺功能 s‐TSH 1﹒24μI U／ml，FT32﹒84p mol／L，FT411﹒0p mol／L。

8﹒ACT H 20﹒3pg／ml。

9﹒心电图 窦性心律；Ⅰ度房室传导阻滞；Ⅱ、Ⅲ、avF、V2～V6导联ST段压低。

入院诊断 腺垂体功能减退症：低钠血症。

诊疗经过 入院后根据症状及体征诊断基本明确，患者不能进食，所以静脉补充氯化钠、能量及糖皮质激素，初始医嘱如下：

左甲状腺素钠片12.5μg qd po

琥珀酸氢化可的松50mg＋5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd

10%氯化钾注射液10ml ＋注射用复合辅酶0.1mg＋5%葡萄糖氯化钠注射液400ml ＋50%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd

10%氯化钾注射液10ml ＋注射用单硝酸异山梨酯25mg ＋5%葡萄糖氯化钠注射液250ml ＋50%葡萄糖注射液30ml ivgtt qd

患者入院后，一方面给予激素替代治疗，另一方面补钠，补充热量，改善心脏血供，以及营养心肌治疗。在糖皮质激素用量方面，因患者长期处于低水平，所以首先给予小剂量氢化可的松（50mg）静脉滴注，观察患者对药物的反应，应用1日后，患者出现了兴奋、轻微烦躁、言语增多，但能正确回答问题，考虑与糖皮质激素兴奋作用有关，第2日氢化可的松减量为25mg静脉滴注，仍有上述症状，第3日将氢化可的松调整为醋酸泼尼松2.5mg口服，患者仍是烦躁，请神经内科会诊，建议小剂量应用镇静剂，严密观察下应用了地西泮10mg，肌内注射，患者烦躁减轻，夜间能间断入睡。在应用糖皮质激素的第5日患者出现咽痛、发热，体温高达38.5℃，嗜睡，无咳嗽、咳痰，查体血压110／70mmHg，咽部充血，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，心率84次／分，血糖9.4mmol／L，急送血气分析，血钠120mmol／L，除外了垂体危象，结合患者既往慢性支气管炎病史，肾上腺激素和甲状腺激素长期处于低水平，患者的抵抗力差，所以考虑为急性上呼吸道感染，立即复查血常规，给予0.9%氯化钠注射液100ml ＋头孢呋辛钠2.25g静脉滴注，1日2次。血常规：WBC 6﹒8 ×109／L，NE%75﹒6%，查胸片示：两肺纹理增多。经补充激素、抗感染、改善心脏、脑部血液循环及对症和营养支持治疗，病情逐渐好转，此时查头MRI：两侧脑室后角旁散在缺血变性灶；部分型空蝶鞍；磁共振血管（动脉）成像符合动脉硬化表现；脑电图：广泛轻度异常；脑电地形图：广泛轻度异常。

出院诊断

1﹒腺垂体功能减退症，空泡蝶鞍 电解质紊乱（低钠低氯血症）。

2﹒冠心病。

3﹒急性上呼吸道感染。

病例特点与诊断要点

1﹒病史

4年前无明显诱因出现食欲下降，疲乏无力，记忆力逐渐减退，伴反应迟钝、行动迟缓，无畏冷，无头晕、头痛，无视物模糊、复视及视野缺损等。3年前出现皮肤干燥，肤色变浅，阴茎不能勃起。4个月前患者纳差、乏力加重，伴嗳气、反酸，无烧心、呕吐。

2﹒查体

低体温，皮温低，皮肤干燥，腋毛、阴毛脱落，眉毛脱落，乳晕变淡，心率慢，59次／分，外生殖器萎缩。

3﹒电解质示低钠低氯血症

Na 106﹒0mmol／L，K 4﹒56mmol／L，Cl 75﹒0mmol／L，Ca 2﹒32mmol／L，Mg 0﹒85 mmol／L。

4﹒甲状腺激素水平下降

FT32﹒84p mol／L，FT411﹒0p mol／L。

5﹒血皮质醇及尿游离皮质醇低于正常

血皮质醇（8：00）117nmol／L，尿游离皮质醇133nmol／24h。

6﹒垂体激素六项

s‐TSH 1﹒24μI U／ml，ACT H 20﹒3pg／ml，FSH 2﹒74mI U／ml，L H 1﹒22mI U／ml，雌二醇39.4pg／ml，催乳素93.3mI U／ml，睾酮59.5nmol／L，GH 0﹒071ng／ml。

7﹒胸片

两肺纹理增多。

8﹒心电图

窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；Ⅱ、Ⅲ、avF、V2～V6导联ST段压低。

9﹒头MRI示两侧脑室后角旁散在缺血变性灶；

部分型空蝶鞍；磁共振血管（动脉）成像符合动脉硬化表现。

用药分析与药学监护

1﹒肾上腺糖皮质激素替代治疗

腺垂体功能减退症的治疗主要是激素替代，一般首先补充肾上腺皮质激素，常常选用口服制剂长期替代，治疗垂体危象时则需要静脉补充肾上腺皮质激素，然后改为口服制剂。该患者虽没有危象表现，但恶心、呕吐症状明显，所以也采取了静脉激素治疗，考虑到患者已经适应了激素的长期低水平状态，采用了小剂量补充，但患者还是出现了不耐受的表现，出现了精神症状，因此适时减少激素用量，患者症状仍存在，最终在严密监测下应用了镇静剂治疗，应用之后，没有诱发昏迷，烦躁有好转，进一步说明患者的精神症状不是激素量不足，而是患者不耐受。

2﹒甲状腺激素替代治疗

该患者为多个靶腺受累，不仅存在肾上腺的功能减退，还同时存在甲状腺功能减退，所以在静脉应用肾上腺皮质激素后应用了甲状腺激素。甲状腺制剂有甲状腺片和左甲状腺素钠，对于该患者的治疗，我们选用了左甲状腺素钠12.5μg，口服，并根据患者的表现和甲状腺功能逐渐调整剂量，直至甲状腺激素水平恢复至正常。

甲状腺激素用量适当则无任何不良反应，使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。严重的心脏疾病、未经治疗的肾上腺功能不足、垂体功能不足和甲状腺毒症患者禁用。治疗期间应检查血T3、T4或血清游离三碘甲状腺素原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、超敏血清促甲状腺素（老年患者应每3个月监测1次）。

3﹒性激素替代治疗

对于育龄期妇女，需要补充女性激素恢复月经周期，每天可用己烯雌酚0.5～1mg或炔雌醇每日口服0.02～0.05mg，连服25天，在最后5天（21～25天）每天加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）6～12mg口服，或每天加用黄体酮10mg肌内注射，共5天。在停用黄体酮后，可出现撤退性子宫出血，周期使用可维持第二性征。

对于男性患者，可以用丙酸睾酮，每周2次，每次25～50mg，肌内注射，或用庚酸睾酮每2周肌内注射200mg，可改善性欲，促进第二性征发育，增强体力。

该患者为老年男性，所以未再应用男性激素替代治疗。

4﹒抗感染治疗

患者在住院期间出现了上呼吸道感染，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，通常不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。结合患者激素水平低下，抵抗力差，所以采取了第二代头孢菌素抗感染治疗。

第二代头孢菌素对革兰阳性球菌及部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性，主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致感染。长期使用第二代头孢菌素可导致念珠菌等非敏感性细菌的过度生长，胃肠失调，包括在治疗中或治疗后出现的罕见的伪膜性结肠炎症状。治疗期间严密监测，防止二重感染。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：37-41
出版：人民卫生出版社