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泌尿

这种尿路感染后果严重 无特异性症状如何鉴别?

来源:    时间:2018年01月16日    点击数:    5星

反流性肾病(reflux nephropathy,RN)是指由膀胱输尿管反流(VUR)和肾内反流伴反复尿路感染导致的肾脏疾病,尿液主要经肾盂小盏反流入肾内引起间质纤维化和肾瘢痕性形成。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。

在健康人中VUR的发生率仅为0.1%~0.2%,有症状的尿路感染(UTI)约35%~50%伴有VUR。目前认为小儿UTI复发率与VUR有关。

正常情况下,进入膀胱的输尿管与膀胱壁成一钝角,向下向内通过膀胱壁层,保持一定的斜度和长度,输尿管开口由肌肉筋膜鞘组成,称为瓦氏(Waldeyer)鞘,起到单向瓣膜作用。排尿时膀胱压力增高,压迫膀胱输尿管连接处使瓦氏鞘收缩,则输尿管口完全关闭,尿液不能向上反流。随着年龄的增长,膀胱内输尿管段渐延长,弥补其长度不足,可使原发性膀胱部反流变成无反流连接部,这是儿童逐渐发育完善的过程,70%~80%的轻度反流可自行消失,如无尿路感染,65%反流于5~6年内消失。相反,当任何病理过程破坏了连接部的解剖结构或正常功能时,就引起继发性膀胱输尿管反流。

肾内反流系指自肾盂向集合系统的反流。多发生于肾上下级。肾内反流与肾乳头结构有关。人类肾乳头有两种类型,一类为圆锥形者,此时集合系统的乳头管以小裂隙状倾斜开口于乳头表面,当肾盂肾盏内压力增加时,开口闭合而防止反流。人类中有1/3的肾只含锥形乳头,故这部分人不发生肾内反流。另一类为由相邻2~3个乳头融合而成的复合乳头,此时失去锥形而呈平台或凹形,乳头管即径直开口于乳头表面,故易于发生肾内反流。

近年研究表明,带有HL AA9、HL AB12基因的人易患VUR,并且由于肾瘢痕形成易发展到肾病终末期。

【病例介绍】

患儿,男,4岁。以“间断尿频6个月”为主诉入院。6个月前因腹泻给予抗感染补液治疗。治疗3天后热退,腹泻好转,但出现尿频每天20余次,无尿急尿痛,按尿路感染治疗1周好转。近2个月反复发作3次,每次伴有发热,体温波动在37.5~39℃之间。病来无头痛头迷,无肉眼血尿,无尿少,无皮疹,因眼睑水肿来我院进一步诊治。

体格检查:发育营养中等,精神较好。T38℃,P 120次/分,Bp12/9kPa(92/68mmHg)。眼睑轻度水肿,双肺音清,心音有力,肝肋下1.0c m,质地Ⅰ°,脾未触及,双肾区叩痛阳性,双下肢无水肿。

辅助检查:血WBC18.5×109/L,N0.79,L 0﹒20,E0.01。尿RBC8~10/HP,WBC10~30/HP,PRO+,尿β2微球蛋白450mg/dl,血浆总蛋白58g/L,白蛋白32g/L,总胆固醇6.4mmol/L,C 31﹒32G/L,血BUN7.1mmol/L,血Cr105μmol/L。血培养阴性。尿培养:阴沟杆菌生长。

肾盂静脉造影(IVP)和逆行性膀胱尿路造影:未见尿路器质性梗阻,双输尿管下段略粗,膀胱至输尿管反流明显,双肾部分小盏平直。

入院诊断:泌尿系感染、反流性肾病。

【治疗措施】

1﹒患儿卧床休息,并鼓励多饮水以增加尿量,促进细菌和细菌毒素及炎性分泌物加速排出,降低肾髓质及乳头部组织的渗透压,这样不利于细菌生长繁殖。睡前排尿以减轻膀胱内压力。

2﹒发热超过38℃给予美林(布洛芬)退热,3天后热退。

3﹒根据药物敏感实验选择有效抗生素。3天后尿频症状减轻,尿中RBC和WBC消失,连续2次尿培养阴性,继续治疗2周后给予呋喃妥因2mg/kg口服,出院。该患儿出院后6个月时发病1次,症状轻,加静脉消炎治疗很快好转。随访2年无复发。

【诊治评述】

1﹒该患儿反复出现尿频,尿细菌培养阳性,泌尿系感染成立,泌尿系统造影提示双输尿管下段略粗,膀胱至输尿管反流明显,双肾部分小盏平直,肾脏受累。临床表现尿频、发热、眼睑水肿、肾区叩痛,尿WBC>5个/HP,PRO+,尿β2微球蛋白增高均提示肾脏受累。

2﹒反流性肾病的诊断确诊依赖影像学检查,临床表现有助诊断。①IVP及二巯基琥珀酸扫描(DMSA)见有肾瘢痕形成及肾萎缩的影像特点;②X线排尿性膀胱尿道造影(MCU)、放射性核素膀胱显像、超声发现膀胱输尿管反流的征象;③临床表现:反复发作的尿路感染,具有肾小管间质性肾炎的临床特点及蛋白尿、高血压;④排除继发性膀胱输尿管反流。

3﹒VUR可分原发性和继发性两种

(1)原发性VUR:主要为膀胱输尿管发育上的缺陷。较常见的有瓦氏鞘先天异常、输尿管开口异常、先天性膀胱黏膜下隧道过短或水平位等。膀胱黏膜下隧道短于60mm者78%有反流,长于60mm者仅21%发生反流。膀胱逼尿肌功能异常者导致反流占53%。

(2)继发性VUR:导致瓦氏鞘功能异常的因素有:①尿路感染;②膀胱颈或下尿路梗阻;③创伤;④妊娠。此外,膀胱、膀胱输尿管功能不全,如原发性神经脊髓闭合不全(包括脑脊膜膨出等),约有19%病例发生VUR。

4﹒诊治中注意与以下疾病鉴别

(1)急性肾小球肾炎:可出现水肿、血尿、蛋白尿,尿WBC>5个/HP,血尿时也有膀胱刺激症状,常伴高血压。C3降低,ASO增高。肾脏B超提示双肾弥漫性病变。IVP无膀胱输尿管反流。

(2)肾结核:患者膀胱刺激症状重,持续时间长,伴有结核中毒症状和肾外结核的表现,若尿沉渣找到抗酸杆菌、OT试验(++)以上和肾脏影像学检查阳性,可确诊肾结核。

(3)腹腔及盆腔器官炎症:阑尾、女性子宫附件等邻近器官炎症可引起泌尿道激惹,出现轻度的镜下血尿或脓尿,但尿培养则阴性。

(4)急性尿道综合征:又称无菌性尿频、排尿困难综合征。患儿有尿频、尿急和尿痛,但尿培养阴性,尿检查也正常,甚至膀胱镜检查也未出现异常,在除外厌氧菌、L型细菌、真菌和结核菌等感染和除外生殖系统感染后,可考虑本综合征的诊断。

5﹒VUR的存在可没有任何特异性症状,有些患儿直至发生肾衰竭或在高血压的病因检查中,首次发现VUR。反复发作的尿路感染和发热是RN最常见的临床表现症状,严重者多属肾盂肾炎,尿频尿急仅在UTI急性发作时出现。由于膀胱残余尿量增多,可见多尿、尿淋漓不尽或遗尿。部分患儿还可有蛋白尿、血尿、高血压等症状。据文献报道,65%的患儿表现有蛋白尿,蛋白尿可作为RN患儿的首发症状,也可在严重肾瘢痕形成数年后出现,随肾功能减退,尿蛋白增加。RN患儿出现蛋白尿,提示有进行性肾损害和预后不良,具有显著蛋白尿者,于2~5年内可出现明显的肾功能障碍。高血压可隐匿或持续,可发生在一侧或两侧反流的患儿。高血压见于20%小儿,待后期发展至终末期肾衰竭时,84.5%有不同程度的高血压。VUR约有5%~30%患儿最终发展为终末期肾病变,小儿RN发生尿毒症者约占20%~30%。

6﹒近年研究认为尿微量白蛋白是RN患儿出现肾功能损害的最早临床指标之一。尿微量白蛋白包括尿β2微球蛋白、N乙酰β氨基葡萄糖胺酶(NAG)、视黄醇结合蛋白(RBP)、α1微球蛋白及尿白蛋白。尿微量蛋白的程度是和VUR的严重程度相关的,在有肾瘢痕的患儿中,特别是双侧肾瘢痕,尿的微量蛋白是明显升高的,这表明肾小管的重吸收功能受损。

7﹒VUR小儿缺乏特异的临床表现,因此常依靠影像学诊断技术。

(1)B超:检查若见肾盂扩张、输尿管迂曲扩张和肾脏形态变化时可作进一步检查。

(2)X线排尿性膀胱尿道造影(MCU):是诊断VUR的重要手段,并根据不同反流程度分级。按国际反流研究委员会的分级标准,VUR分为5级:①Ⅰ级:尿液反流只达到输尿管;②Ⅱ级:反流达到输尿管、肾盂、肾盏,但无扩张,肾盏正常;③Ⅲ级:输尿管有轻度或中度扩张和(或)扭曲,肾盏中度扩张,但无或只轻度肾盏变钝;④Ⅳ级:输尿管、肾盂中度扩张,肾盏锐角完全消失,但大部分肾盏仍保持乳头压痕;⑤Ⅴ级:输尿管严重扩张扭曲,肾盂肾盏严重扩张,大部分肾盏不能看到乳头压痕。

(3)静脉肾盂造影(IVP):主要目的是确定有无肾损害。肾损害分为局灶性肾瘢痕、弥漫性肾损害伴积水及严重萎缩肾或小肾三种形式。儿童常规IVP肾轮廓常显示不清,肾盏杵状变形的表现也常被忽略,辅以肾厚层体层摄影及测量乳头间线与肾表面距离,能有助于认出肾轮廓和肾盏的异常变化。有肾瘢痕时可见肾的上、下级或外缘有一或多处局限性凹入或变平及肾实质不均等性变薄,同一部位的肾盏杵状变形并靠近或几乎紧贴肾表面。在肾功能不良时,CT是一很好的指征,瘢痕切迹更易发现,但轻度肾盏变形不如IVP显示清楚。

(4)放射性核素检查:可灵敏地显示肾瘢痕征。在动态显像时,还可与显像剂完全进入膀胱后令患儿憋尿,然后用力排尿,此时1~2秒一帧的速度连续收集20秒资料,可以计算出VUR程度及膀胱残余尿量,有利随访。

(5)膀胱镜检:注意输尿管口的形态及其位置。输尿管口分为四种类型:火山口型、卵圆型、马蹄型和高尔夫球穴型。火山口型反流机会最小,以上述排列为序,越往后反流的机会越大。高尔夫球穴型几乎总会发生VUR并持续存在。

8﹒治疗上要注意长期预防用药,每晚睡前服药一次,使药物能在膀胱内保留较长时间。药物选择应注意选用尿中浓度高,对尿路常见菌用广谱抗生素,尽量不影响肠道菌群,毒副作用小,服用方便者。常用复方磺胺甲基异癦唑、呋喃妥因、阿莫西林、头孢氨苄等,剂量为通常全日量的1/3。持续用药儿童用至反流消失后1年。

9﹒还要长期随访观察尿细菌培养和血压,每3~6个月复查1次IVP或MCU1次,并同时作尿常规和中段尿培养。反流与感染两个因素并存是造成肾瘢痕的条件。感染原本身的生物学特性对造成肾损伤也有关。如某些大肠杆菌感染可影响输尿管的动力学变化,含有P纤毛者易于黏附于黏膜。在猴的实验中只有具有P纤毛受体的猴才易致病,故感染原与宿主两方面的因素都影响肾损伤。还有报道无细菌感染的VUR,仅因尿液反流的压力也可引起瘢痕肾萎缩。

10﹒手术治疗VUR患儿出生~2岁肾损害发生率最高,从VUR到肾出现瘢痕的间隔时间为2.9~10.5年(平均6年)。重度反流和瘢痕已形成时,药物治疗几乎无效,应做抗反流手术。手术指征:①VUR在Ⅳ级以上;②经药物治疗VUR继续加重;③VUR持续2年以上;④肾有瘢痕形成;⑤有肾内反流;⑥肾功能低下或继续恶化。有些VUR患儿合并肾发育不良或不发育,因肾功能极差而没有机会接受抗反流手术,最终可能接受肾移植。

【临床经验】

1﹒RN的临床表现是多种多样的,如遇到尿流不畅、排尿费力、尿有恶臭、残余尿量大于50ml或迁延不愈的再发性尿路感染患儿,特别是男性婴儿,都应做MCV检查。有些IVP正常病例,MCU可发现严重程度的VUR。

2﹒UTI伴中、重度反流,女孩发病率较高,占60%,3岁前男女之比为10∶3,但3岁后为3∶10,发病年龄越小男性患儿越多。

3﹒早期治疗的必要性年龄小者反流消除率高,1岁以内占89%,而在7~13岁仅为58%。

4﹒早期大剂量的抗生素治疗是预防肾瘢痕形成的有效方法。对排尿功能紊乱所致的继发性VUR患儿,“膀胱训练”可获得满意效果。所有VUR患儿包括那些已治愈的必须接受长期监测,至少每年一次,注意尿蛋白的存在和高血压的变化。

5﹒RN易于漏诊,是小儿及中青年发生严重高血压和肾衰竭的重要病因,有效的防治措施可使预后大为改观。

6﹒感染肾在3周内功能可丧失30%,首次感染是产生肾瘢痕的最大危险。在有排尿功能障碍的小孩,每天必定有无数次排尿动作,膀胱内的压力可高于正常排尿压力2~5倍,这样很可能打破输尿管口的瓣膜作用而产生反流。在有尿路感染的情况下,反流所造成的肾损害远比单纯的压力作用严重得多。

7﹒出生前B超发现肾、输尿管积水,出生后证实为VUR。胎儿和新生儿VUR可能与肾发育不良、膀胱异常和下尿路梗阻性病变同时存在。

 

来源:《儿科急重症与疑难病例诊治评述》
作者:尚云晓 薛辛东
参编:袁壮 蔡栩栩 李玖军 孟淑珍 舒林华
页码:330-332
出版:人民卫生出版社
 

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