74岁女性，无明显诱因出现头痛、头晕、意识不清等症状。在当地医院给予降糖治疗后情况仍不容乐观，后送至附近医院进一步治疗，检查诊断发现患者患有2型糖尿病。那么问题来了：患者患有糖尿病为何又出现了低血糖症状呢？通过此病例我们可以掌握2型糖尿病常用治疗药物的选择以及药物使用方法等内容。

病例介绍

主诉 头痛、头晕、意识不清1天。

现病史 患者于4天前测空腹血糖7.4mmol／L，无多尿、口渴、多饮，食量无明显增加，体重无明显下降。就诊于当地诊所，给予“格列本脲，1次1片，1日2次；苯乙双胍，1次1片，1日2次”控制血糖，未监测血糖。1天前患者无明显诱因出现头痛、头晕，休息后未缓解。在当地诊所测血压150／70mmHg，未予治疗。回家途中出现双下肢无力、言语不利、意识不清，立即送至附近医院，查头颅核磁示：脑白质脱髓鞘，脑萎缩。测血压207／107mmHg，血糖1.4mmol／L，给予甘露醇脱水降颅压，及补充葡萄糖后，患者意识转清，仍诉全身乏力、左侧偏头痛，今日凌晨2：00患者诉心悸、出虚汗，测血糖1.9mmol／L，给予补充葡萄糖后症状缓解，测血糖9.0mmol／L，为求进一步治疗收入内分泌科。

既往史 高血压病史10余年，最高达180／90mmHg。平素口服“复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊、硝苯地平”控制血压，目前血压控制尚可。现服用“富马酸比索洛尔片、单硝酸异山梨酯片”。无糖尿病、冠心病、脑梗死病史，无肝炎、结核病史，无手术史及外伤史，无输血史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无吸烟、饮酒史，20岁结婚，育有5女1子，无巨大胎儿生产史。

既往用药史 入院前曾行药物治疗“格列本脲，1次1片，1日2次；苯乙双胍，1次1片，1日2次”，曾服用富马酸比索洛尔片、单硝酸异山梨酯片（具体剂量不详）。

过敏史 对青霉素过敏。

【体格检查】

一般状况 女性，74岁，身高156c m，体重69.5kg，BMI 28﹒6kg／m2，发育正常，营养中等。神志清楚，精神欠佳，卧位，查体合作。

生命体征 T 37℃，P 68次／分，R 17次／分，BP 158／62mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓两侧对称无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心率68次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，无增强及减弱。

四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查 入院随机血糖：5.3mmol／L。

入院诊断

1﹒2型糖尿病？药物性低血糖。

2﹒高血压3级，很高危。

诊疗经过 患者有明确的服用降糖药后低血糖病史，所以药物性低血糖诊断明确。

患者入院后，首先停用所用的口服降糖药物，密切观察血糖变化，硝苯地平降压，维生素B1营养神经治疗，同时遵照神经内科意见，给予奥拉西坦、银杏达莫，疏血通扩血管，改善由低血糖引起的脑缺血症状。患者入院后未再出现低血糖。待患者体内降糖药排泄完毕后，进行了OGTT试验及胰岛素释放试验、C肽兴奋试验，患者空腹血糖及餐后2小时血糖均达到糖尿病诊断标准，且患者胰岛素及C肽呈现分泌高峰延迟，支持2型糖尿病诊断。故给予盐酸二甲双胍缓释片治疗，并在含有葡萄糖的液体中加入适当比例的胰岛素以免出现血糖波动。经过上述降糖药物的调整，患者血糖控制良好，空腹血糖控制在5.4～6.4mmol／L之间，餐后血糖在6.0～8.3mmol／L之间。患者服用硝苯地平后出现血压波动，血压在130～192／58～78mmHg之间，故将硝苯地平片更换为盐酸贝那普利控制血压，控制在135／60mmHg左右。患者目前血糖及血压平稳，住院11天出院。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 ①药物性低血糖；②周围神经病变。

2﹒高血压3级，很高危。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者有口服降糖药史，有头痛、头晕、言语不利、意识不清症状，当时测血糖达到低血糖诊断标准，补充葡萄糖后症状好转；患者为老年人，初发糖尿病，院外开始即采用了两种药物的联合治疗，其中格列本脲降糖作用较强，容易引起低血糖，尤其是对老年人更易引起低血糖，甚至低血糖昏迷。

2﹒空腹血糖（院外测）7.4mmol／L，未测餐后血糖和HbA1c。

3﹒高血压病史10余年，长期口服降压药治疗。

用药分析与药学监护

降糖药物引起的低血糖症的处理原则有以下3点：

1﹒紧急处理低血糖

对于轻症低血糖，立即口服碳水化合物或进食糖水，症状即可纠正；对于严重低血糖，立即静脉注射50%葡萄糖注射液，并持续静脉应用5%～10%葡萄糖液，应用时间根据降糖药物的种类、排泄时间决定，如口服格列本脲引起的低血糖，要应用3天甚至更长时间，部分患者的处理长达1周。

2﹒密切观察，防止低血糖再次发生

严密观察血糖变化，尤其是在药物的有效作用期内，并坚持足够长时间的治疗，如未能坚持足够长时间的治疗，常常会造成低血糖的复发。此外，去除诱因，以免日后再度发生低血糖症，如轻症患者，下调药物剂量或更改降糖药物种类，重症患者停用所用的降糖药物。

3﹒降糖药物的选择

2型糖尿病患者的治疗需要根据患者的血糖特点、年龄、病程、胰岛功能、并发症情况等综合考虑，选择适合患者的降糖药物，制订合理的降糖方案。该患者属于新发的老年糖尿病患者，所以应该在治疗的初期，首先了解患者全天的血糖变化和特点，然后选择药物。患者本次住院期间低血糖完全纠正后，监测血糖发现患者血糖为轻度升高，胰岛功能示有一定的胰岛素分泌，体型偏胖（BMI 28﹒6kg／m2），所以该患者不适合开始即联合治疗；老年患者对低血糖的耐受能力差，也不适合应用降糖作用较强的磺脲类降糖药（如格列本脲）。因此，选择了二甲双胍治疗。另外，该患者也可以试用阿卡波糖、小剂量非磺脲类促泌剂等降糖药。

对于2型糖尿病患者，如果BMI ＞24kg／m2或实际体重超过理想体重10%，则认为超重或体型偏胖，首选双胍类或α‐葡萄糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果BMI ＜18.5kg／m2或实际体重低于理想体重10%，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和格列奈类），因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者很合适。如果患者还有高血脂、高血压等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α‐葡萄糖苷酶抑制剂。

问题

1﹒降糖药物引起的低血糖症处理原则是什么？

2﹒对于新发的老年糖尿病患者如何选择降糖药物？

3﹒格列本脲引起的低血糖症在处理过程中要注意什么？

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：315-318
出版：人民卫生出版社