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骨科学

常被误诊为关节炎的膝部疼痛

来源:    时间:2018年03月08日    点击数:    5星

(1)病历介绍

:患者,男,21岁,主因左膝部疼痛半年,门诊收入院。患者于半年前无明显诱因出现左膝部疼痛,疼痛于活动时出现,休息时消失,未做特殊处理。于两周前检查后发现左股骨远端病变。

入院查体:左膝部无明显肿胀,局部皮肤颜色正常,无静脉曲张。无压痛,未扪及明显包块。左膝关节屈曲活动痛性受限。左膝屈80°,伸0°。

影像学检查:X 线显示左股骨远端内侧髁可见偏心性溶骨性破坏,基质均匀,边界清楚,骨皮质变薄,无骨膜反应,无软组织包块(图7‐1)。CT 显示左股骨远端内侧髁可见不规则溶骨性破坏,基质均匀,病灶内无钙化影,边界清楚,可见骨皮质破坏,无骨膜反应,无软组织包块(图7‐2)。

常规化验检查正常。

术前行病变穿刺活检,病理报告为含有多核巨细胞的病变,部分为实性结构,部分为囊壁样结构,多核巨细胞分布不均,数量中等,单核细胞梭形或类圆形,胞质较空,核圆形,并见软骨样基质成分。少量反应性新生骨。考虑为软骨母细胞瘤。

完善术前准备后,在联合麻醉下行左股骨远端病灶刮除、骨水泥填充、钢板螺钉内固定术。麻醉成功后平卧位,常规碘酒、酒精消毒、铺巾,上台上气囊止血带。股骨下内侧切口,切开皮肤、皮下、深筋膜。梭形切除活检道。从股内侧肌后缘显露股骨下及内髁,开窗,刮除病变组织,扩大窗口,彻底刮除肿瘤。最后用磨钻打磨,仅残存菲薄骨壳,髁间窝有骨缺损,蒸馏水反复冲洗,最后再用高压脉冲冲洗器冲洗,氩气刀烧灼。彻底止血,反复冲洗后,空腔填充骨水泥,钢板固定。再次冲洗伤口,止血后,放引流管一根,关闭伤口,加压包扎。

术后病理为软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。

(2)专家分析

:软骨母细胞瘤于1931年由Codman 首先描述,1942年由Jaf e 和Lichten stein 正式命名。发病率低,占良性骨肿瘤的1%~2%。好发于青少年。好发部位为骨骺(二次骨化中心)。

图7‐1 X 线片示股骨下端内髁破坏

图7‐2 CT 片

临床特点:疼痛为首发症状,可伴有关节肿胀,有病灶相邻关节的活动受限。部分病例首先诊断为关节炎、结核等。

影像学特点:X 线典型表现为偏心、膨胀、边缘硬化、有钙化点。

病理特点:肉眼可见褐色组织,有沙砾感。镜下可见成软骨细胞和软骨基质,典型特征为“格子样钙化”。有巨噬细胞,需要和骨巨细胞瘤鉴别。

(3)诊断要点

:遵循临床、影像、病理三结合的原则。

临床:从年龄、发病部位、症状、体征,此患者都符合。

影像学:X 线平片、CT、MRI 等检查,可见病灶位于长骨骨端,偏心,膨胀,但无钙化。无软组织包块。CT 有强化,符合软骨母细胞瘤。

(4)治疗原则

:根据Enneking分期,将软骨母细胞瘤分为静止期(1 期)、活跃期(2 期)、侵袭期(3 期)。手术切除的边界根据骨与软组织外科切除原则分为囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。

软骨母细胞瘤首选囊内切除。囊内切除方法为开大窗后先刮除肿瘤,再用磨钻去除硬化骨,没有硬化骨处至少去除0.5cm正常骨松质,并用大量生理盐水或蒸馏水冲洗。

囊内切除复发率为5%。

(5)随诊结果

:患者术后未见明显并发症,术后3周部分负重,术后3个月弃拐杖行走,活动度正常。现术后两年,无复发。

(6)经验教训

炎性反应:软骨母细胞瘤有1/3 的患者有病灶所在关节的肿胀,往往被误诊为关节炎。影像学上见到骨骺破坏以外,还可见周围软组织水肿,往往被误认为软组织包块,而诊断为恶性肿瘤。Sigeki Yamamur 等通过MRI 发现软骨母细胞瘤均有炎性反应,表现在骨髓和软组织水肿,有骨膜反应和滑膜炎,手术切除病灶后炎性反应随之消退,若病灶复发,则又复出现,从而用MRI 可以检测肿瘤复发。

骨骺损伤:骨骺损伤是软骨母细胞瘤治疗中多被提及的问题。出现发育畸形的主要原因是肿瘤本身膨胀导致的骨畸形,而非肿瘤对骺板的破坏。手术中开窗只要不过多损伤骺板,就不会造成新的畸形。

复发:软骨母细胞瘤刮除植骨复发率为10%~35%。复发的主要因素有:①年龄:年龄小,骨骺未闭合,术中为减少骺板损伤,刮除范围小,是造成复发的因素;②部位:股骨上端和骨盆复发率高,因为该部位解剖复杂,显露困难,复发率较高;③复发病例:多次手术后,外科边界不清,复发率高;④病理:合并动脉瘤样骨囊肿复发率高。

本例患者由于X 线和病理表现侵袭性强,属于Enneking 分期3 期,所以手术选择刮除,骨水泥填充。

转移:软骨母细胞瘤肺转移罕见。转移病灶和原发灶组织学形态一样。

(鱼 锋)

参考文献

1.Codman EA.Epiphyseal chondromatous giant cel tumors of the upper end of the humerus.Surg Gynec and Ob stet,1931,52:543‐548

2.Jaf e HL,Lichtenstein L.Benign chondroblastoma of bone:A reinterpretation of the so‐cal ed calcifying or chon dromatous giant cel tumor.Am J Pathol,1942,18:964‐991

3.Dahlin DC,IvinsJC.Benign chondroblastoma:A study of 125 cases.Cancer,1972,30:401‐413

4.Springfield DS,Capanna R,GherlinzoniF.Chondroblastoma:A review of seventy cases.J Bone and Joint Surg,1985,67:748‐755

5.Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasms.Clin Orthop,1986,204:9‐204

6.Ramappa AJ,Lee F Y,Tang P.Chondroblastoma of bone.J Bone and Joint Surg,2008,2:1140‐1145

7.Mayo‐Smith W,Rosenbenberg AE,Khurana JS.Chondroblastoma of the rib.Clin Orthop and Related Research Number,1990,251:230‐234

8.Yamamura S,Keiji Sato,Hideshi Sugiura.Inflammatory reaction in chondroblastoma.Skeletal Radiol,1996,25:371‐376

9.Nirmala A,Praful B,Dhananjay A.Benign metastasizing chondroblastoma.Cancer,1998,82:675‐678

来源:《骨肿瘤》
作者:牛晓辉 郝林
参编:廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码:35
出版:人民卫生出版社
 

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