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医护粗心错失15个挽救机会 用错药患者死亡

来源:环球医学编写    时间:2018年03月30日    点击数:    5星

随着英国卫生大臣自曝家丑,揭露NHS中骇人听闻的处方错误数据,更多国家被曝出存在严重的用药错误问题。近日,澳大利亚新州副死因仲裁官公布了此前一起华裔男子在手术后不幸死亡的案件调查结果。这起本不该发生的悲剧竟是由一名麻醉师粗心且荒唐的用药错误导致的。

死者是54岁的华裔男子Paul Lau。2015年6月18日,他前往麦考瑞大学医院进行重建左膝前交叉韧带手术。手术很成功,他被推进住院病房,很快就会康复出院。令所有人都没有想到的是,当晚一名护士在查房时发现Paul没有反应,很快连脉搏也没有了。尽管医院采取了紧急救治措施,但急救团队不知道导致Paul丧失生命体征的原因,最终没能挽救悲剧。

Paul死后,相关人员开始调查他的死因,最终将始作俑者锁定在Paul的麻醉医生Orison Kim。据悉,Kim医生误将另一名患者需要的芬太尼阿片类药物输入到Paul的病历中。

当天,在Paul之后有一位接受髋关节置换术的慢性疼痛患者做了手术。当监控该名患者手术时,Kim医生想起忘给Paul开术后的输液药物,于是他打开Paul的电子档案,但当时因监控手术患者的血压和心率,Kim医生暂时离开了电脑前。当他再回来时,将Paul的电子档案误以为是手术患者的,便开始输入该名患者术后要用的药,自此酿成不可挽回的后果。

从开错药到抢救Paul中间其实有15次挽救其生命的机会,但包括Kim医生在内的医护人员都“巧妙”地错过了。譬如,Kim医生输入用药时无视系统发出的22个警示信息;当有人提醒他有位患者没给开芬太尼时,他也没有意识到可能是药给错了人;护士和药房人员也没有对这个不合理的处方提出质疑……

Paul案件的仲裁官Teresa O’ Sullivan表示,Kim医生没有尽到适当照顾、关怀与谨慎的责任,导致Paul因多种药物中毒而死。他还建议该医院引以为戒,对处方系统做出更多调整,并且加强医护人员的系统使用培训。

Paul的案例可能只是千万例用药错误中的一例,但这也提醒在电子信息时代,医护人员更应谨慎对待处方问题,避免低级错误,要知道粗心大意可能造成对患者生命健康的永久伤害!

 

(环球医学编辑:石 岩)

 

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