距新一轮国务院机构改革方案公布已经两月有余，但国家医保局依旧犹抱琵琶半遮面，成为了唯一一个尚未对外挂牌的部门。按照机构改革方案的时间表，医保局已进入成立倒计时。医保局如此难产，也从侧面反映了医改各利益相关方博弈的激烈性和任务的艰巨性。集支付、定价和采购权力于一身的医保局的成立，会掀起一场“改天换地”的改革吗？

超级医保局的领导班子正在搭建中

“超级医保局”虽尚未对外挂牌，但也在稳步推进。据了解，目前医保局副局长的人选基本确定，而局长的人选敲定也已为时不远。待局长选定之后，医保局就可以正式成立了。

据5月11日央视播报的国务院各机构改革当前进展，医保局已选定办公地址，但并不在人力资源和社会保障部所在的北京市东城区和平里，而是定在了中央机关部门较为集中的三里河附近，距发改委、财政部、市场监管总局等部门不远。

超级医保局的超级权力

超级医保局掌控卫生领域“钱袋子”。新组建的国家医保局将整合分散于人社部的城镇职工、城镇居民基本医疗保险和生育保险，卫计委的新农合，以及民政部的医疗救助职能。这意味着，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%。

超级医保局掌控卫生领域定价和采购大权。国家医保局集中了原来分散在国家发改委、卫计委和人社部的药品和医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能。医保局作为集中购买者的职能大大加强。

超级医保局会让医疗领域“地动山摇”？

众所周知，成立医保局的目的之一是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。集众多权力于一身的医保局会让三医联动变得容易吗？是否带来一场让医药领域“地动山摇”的改革？

1、药价会大幅度下降已是必然？

大家普遍认为药价虚高是导致看病贵的原因之一，因此降低虚高的药价成为新医改的目的之一。原来对于药品，发改委管定价，人社部管医保目录，卫计委管招标采购，最后都由医保埋单。对于药价虚高，大家均觉得责任不在自己。网络上还曾掀起一场谁是药价虚高始作俑者的口水大战。

现在大家基本已经达成共识：药品采购应谁点菜谁买单。承认买单人更在乎价格是一种进步，这也间接承认药价依然虚高的原因与负责采购的部门不那么在乎价格有关，也间接承认了政府各部门的利益不一致。

那么，医保局有降价的利益驱动力吗？根据有关文件，公立医院补偿机制改革采取“控总量、腾空间、调结构、保衔接”策略，通俗讲就是，在总量不变的前提下，调整医院收支结构，一升一降，即降低药品耗材费用，提高医疗服务价格和医务人员薪酬。

也就是说，药价改革不会给医保局带来任何受益。药品集中采购推行18年，药价依然虚高，可见降价之难。如果没有利益驱动，医保局还会有明知山有虎偏向虎山行的魄力吗？

总之，在现行政策背景下，由医保局采购药品依然是花别人的钱、办别人的事。看来药价是否会大幅度下降仍是未知。

2、推行三医联动顺风顺水？

机构改革方案所指的三医联动改革依然是上文提到的“控总量、腾空间、调结构、保衔接”，依然是总量控制，依然是调整机构。应该说上述改革对医院和医生而言是有利的，但因为政策是根据“不增加医保支出、不增加患者负担”设计的，上述改革依然不会让医保局直接获益。医保局虽然大权在握，但会对自己不受益的改革有积极性吗？

医保局成立后，三医联动面临两种选择。一是采用“集中权力、行政强推”。首先，卫健委和医保局有一个共同的强势领导，其拥有医改决策和制度设计的权力，可弱化部门利益，形成合力。其次，依靠行政手段强制推行降药费、涨服务价和涨薪酬等改革。二是采用“分散权力、引入市场”。坚持医疗服务提供方与购买方分离的制度设计，明晰界定两者的界限（目前将本属于服务提供方责任的药品采购划归医保局，模糊了两者的界限），完善两者的契约关系；其次是强化购买方对医疗服务体系的治理作用，主要通过医保支付方式改革引导服务提供方调整收支结构、完善薪酬制度；再次主要通过竞争和协商谈判建立价格形成机制。

总之，医保局成立后，医疗体制改革又走到了十字路口。医保局能否让医药领域地动山摇，改天换日，一派新气象，我们还得拭目以待。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）