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免疫治疗相关内分泌毒性管理-ASCO临床实践指南

来源:默沙东医学部    时间:2018年06月11日    点击数:    5星

免疫检查点抑制剂治疗相关的内分泌不良事件可给非内分泌科医生带来独特的临床挑战,有症状或实验室检查结果异常的患者有发生中枢性和原发性内分泌功能异常的可能性。多种治疗方法和组合治疗的器官靶向率各异,例如,应用ipilimumab时垂体炎是最常见的不良反应2-5,尚无原发性卵巢衰竭的报道1。

然而,我们已知所有内分泌器官均可能发生散发性自身免疫疾病,我们预计,随着应用范围的扩大,任何疾病都有可能发生。最近一项系统评价和荟萃分析中,纳入了38项随机试验中的7551例患者,具有临床意义的内分泌疾病总体发病率约为采用检查点抑制剂治疗患者的10% 1。

甲状腺毒性

原发性甲状腺功能减退 定义与诊断流程

分级与管理

其他考虑

对于无风险因素的患者,完全激素替代治疗可通过基于理想体重的剂量约1.6μg/kg/d进行估算。

对于伴有多种合并症的老年或体弱患者,考虑从低剂量开始向上滴定,起始剂量为25-50μg。

甲状腺炎恢复期可见TSH极端升高,无症状患者中也可观察到该现象,应密切观察以确定3-4周内患者是否恢复正常。

在内分泌学指导下,在有甲状腺炎病史的患者中,考虑减量激素替代治疗并进行重新检测(甲状腺毒症初期)。

若存在肾上腺功能障碍,则必须始终在开始甲状腺激素治疗前开始替代疗法。

原发性甲状腺功能亢进 定义和诊断流程

分级和管理

其他考虑

甲状腺炎通常较短暂,可于数周内缓解,转化为原发性甲状腺功能减退或恢复正常。甲状腺功能减退也可按上述方法治疗。

Graves病通常可持续,并且,由于甲状腺激素分泌增加,可采用抗甲状腺药物疗法进行治疗。

眼病或甲状腺杂音的体格检查结果对Graves病具有诊断价值,应尽早转诊至内分泌科。

讨论

肿瘤学家对内分泌功能障碍的处理可能不同于其他免疫不良反应,因器官功能衰竭可采用激素替代治疗加以管理。患者通过停止癌症治疗而采用免疫抑制治疗,来逆转其自身免疫性疾病并不是一种好的选择。例如,目前尚无充分的证据表明,大剂量皮质类固醇可以加快垂体激素的恢复速度2,5。因此,需要进行临床判断来权衡获益,例如,头痛缓解的可能性,以及血糖控制和延迟治疗的风险(例如皮质类固醇不良反应)。

罕见的1型糖尿病(type 1 diabetesmellitus, T1DM)也给临床医生带来了类似的挑战,需要区分这些患者与更常见的胰岛素抵抗和2型糖尿病导致血糖控制不佳的病例。T1DM患者的急性糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)风险需要肿瘤科医生警惕,尽管发生率较低。对于没有2型糖尿病危险因素的患者(如先前存在疾病,皮质类固醇暴露)新发高血糖应关注T1DM的可能性。多尿、多饮、体重减轻和嗜睡的急性发作是T1DM的特征性表现。尿酮和酸碱水平可用于筛查DKA和患者住院必要性评估。所有诊断有问题的患者都应该用胰岛素治疗高血糖。即使没有DKA证据,怀疑诊断为T1DM也应进行内分泌科咨询6。

参考文献

1) Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-CastroAC, et al: Incidence of endocrine dysfunction followingthe use of different immune checkpoint inhibitor regimens:A systematic review and meta-analysis. JAMAOncol, 2017. Published online September 28, 2017.

2) Blansfield JA, Beck KE, Tran K, et al: CytotoxicT-lymphocyte–associated antigen-4 blockage caninduce autoimmune hypophysitis in patients withmetastatic melanoma and renal cancer. J Immunother28:593-598, 2005

3) Faje AT, Sullivan R, Lawrence D, et al:Ipilimumab-induced hypophysitis: A detailed longitudinalanalysis in a large cohort of patients withmetastatic melanoma. J Clin Endocrinol Metab 99:4078-4085, 2014

4) Ryder M, Callahan M, Postow MA, et al:Endocrine-related adverse events following ipilimumabin patients with advanced melanoma: A comprehensiveretrospective review from a singleinstitution. Endocr Relat Cancer 21:371-381, 2014

5) Min L, Hodi FS, Giobbie-Hurder A, et al: Systemichigh-dose corticosteroid treatment does notimprove the outcome of ipilimumab-related hypophysitis:a retrospective cohort study. Clin CancerRes 21:749-755, 2015

6) Brahmer JR, Lacchetti C, Thompson JA. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Summary. J Oncol Pract. 2018;14(4):247-249

 

 

(医学编辑:张小艳 审核:孙宇萍)

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