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肿瘤

2018 ASCO 免疫治疗的疗效评估

来源:    时间:2018年06月28日    点击数:    5星

随着免疫检查点抑制剂适应症及其批准药物数量的迅速扩大,对免疫肿瘤学时代抗肿瘤疗效的评估和认识变得愈发重要。免疫肿瘤药物的疗效评估需要区别于传统的细胞毒性和其他分子靶向药物。迄今为止,大多数对免疫肿瘤治疗的疗效采用RECIST1.1进行评估,但我们需要采用与观察到的免疫肿瘤药物的疗效模式和作用机制一致的更准确的标准。

为了准确评估免疫治疗的疗效,建立了一种被称为irRC的新标准。新标准纳入了几项关键特征,这使得具有非典型反应的患者能够继续治疗,且不会被贴上疾病进展的标签;这些特征包括首次记录后确认疾病进展的需求,以及可能存在的新发转移灶。

为了进一步完善评估免疫肿瘤治疗疗效的影像学标准,我们引入了免疫相关的RECIST(irRECIST)。这些标准通过使用一维测量综合了irRC和RECIST的标准并需对疾病进展加以确认。在irRECIST中,可测量疾病的定义为长轴为10mm及以上的非淋巴结转移和短轴为15mm及以上的淋巴结病灶。总肿瘤负荷是非淋巴结靶病灶长轴维度与淋巴结靶病灶短轴维度之和。

2017年3月,出版了名为免疫疗法RECIST(iRECIST)的共识指南。RECIST1.1的定义构成了iRECIST标准的基础,因此可测量和不可测量病变以及靶和非靶病变的定义不变。该工作组建议使用新标准术语:免疫完全缓解(iCR),免疫疾病稳定(iSD),免疫部分缓解(iPR)和免疫待确认的疾病进展(iUPD)和免疫已确认的疾病进展(iCPD)。

Table 1 Immune-specific related response Criteria

Key features of iRECIST

重要的是要认识到免疫疗法的疗效与常规化疗的不同。免疫相关应答标准的应用是非常谨慎的,这可以避免提前终止治疗。

免疫治疗进展的特殊表现

假性进展

按照RECIST标准评估疗效而确定的疾病进展通常被称为假性进展。假性进展首先在接受ipilimumab治疗的晚期黑色素瘤患者中被观察到,随后在接受抗PD-1抑制剂nivolumab或pembrolizumab治疗的患者中也观察到,并提供了进展后治疗的基本原理。RECIST的主要局限性是评估进展性疾病,可能会导致有效的免疫肿瘤药物(可能会诱导假性进展)被提早停止使用。

假性进展在较大型的试验中得到证实,这类试验允许进展后治疗。在各肿瘤类型中均有假性进展的报道,但是接受肿瘤免疫治疗的患者比例从未超过10%。在计算假性进展发生率时,应将所有开始使用肿瘤免疫治疗的患者数作为分母,而不仅仅是疾病进展后继续接受治疗的患者亚群,这一点至关重要。进展后未继续接受免疫治疗的患者通常是临床状况恶化并且可能不再受益于免疫治疗的患者。在大多数使用肿瘤免疫治疗的试验中,只有临床状况未恶化的患者才允许疾病进展后继续免疫治疗。

超进展

随着免疫疗法相关认识的日益增加,一些文章报道了开始接受免疫治疗的患者会出现快速疾病进展的情况。超进展的主要问题在于我们无法清晰阐明这种快速进展意味着肿瘤的自然生长还是免疫治疗引起的肿瘤生长加速。超进展的定义为,在免疫治疗中,肿瘤直径的生长速率增加两倍或以上。超进展与高龄、头颈部鳞状细胞癌患者照射野中可见的复发及MDM2扩增有关。

总之,若临床上怀疑疾病快速进展或超进展,我们强烈建议中断免疫治疗。应该重新对疾病进行临床评估,并进行影像学检查。若临床状况相符,患者可能需要接受另一种治疗。这些研究发现强调了,应谨慎决定进展后是否需要继续进行免疫肿瘤药物治疗,因为大多数疾病进展是真正的进展而不是假性进展。

结论

在接受肿瘤免疫治疗的患者中观察到的疗效和进展与采用化疗观察到的情况不同,特别是在评估疾病进展时。根据RECIST的标准,对免疫疗法有应答的患者的疾病管理与采用化疗或分子靶向药物治疗患者的管理类似,但免疫疗法是否应在长期应答者中停用的问题也必须得到解决。同样,根据RECIST标准,病情稳定的患者应继续接受治疗。其中,最大的挑战就是对疾病进展的评估,这促使了irRC的制定。综上所述,请务必记住,假性进展是一种例外而非常规性的现象。因此,新免疫相关标准提出的进展后治疗应该只在谨慎选择的患者中进行,这些患者接受免疫治疗后临床状况已经得到改善(或者尽管疾病快速进展,但患者状况稳定),且没有出现严重的毒性。若疾病进展迅速或怀疑有超进展,应及早停止治疗,以便患者能够及时转换至另一种治疗。由于初步数据表明,一些患者可能对随后的治疗方案(如化疗)有更好的应答,所以,这一点尤为重要。我们认为,经典的RECIST和相关的标准对于评估绝大多数患者的免疫治疗应答和进展仍然是极具实用性且有效的。尽管我们迫切需要确定免疫治疗疗效的预测因素,但确定进展或者可能的超进展的预测性生物标志物似乎也同样重要。

 


(撰稿:黄晓晨 审核:孙宇萍)


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