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JAMA:这些你不知道的 原来都属于过度医疗…

来源:环球医学编写    时间:2019年04月03日    点击数:    5星

过度医疗不仅对患者造成伤害,而且增加医疗成本。2019年12月3日发表于《JAMA Intern Med》上的一篇文章,评估了2017年与过度医疗高度相关的原始研究,盘点出了医疗领域的十大过度医疗问题。

研究者对2017年用英语发表的研究进行了评估,同时检测了高影响力期刊的目录,识别出与成人过度医疗相关的文献。评估了研究的质量、临床意义和影响。总共设别出1446篇文献,其中910篇阐述了过度医疗。基于原创性、方法学质量和范围,其中111篇与过度医疗密切相关。

最终,研究人员一致选出10项最具影响力的过度诊疗行为,包括:

1、不必要的心电图检查(低风险患者中有22%进行心电图检查),后续增加了一连串不必要的医疗服务,较常见。

指南目前不支持低危无症状人群进行常规心电图检查。一项对280万低危人群进行的研究显示,22%的低风险患者在基层就诊的30天内进行了“低值”(或没有指症)心电图检查。与未进行心电图检查的患者相比,接受心电图检查的患者随后进行应激试验、超声心动图和咨询心脏病专家的几率更高。

2、服用他汀的患者常监测血脂,但很少影响治疗方案的调整。

欧洲和美国指南推荐的降脂治疗,主要基于整体心血管疾病风险评估,而非血脂数值,也没有设定目标血脂水平。然而,对于他汀治疗患者定期监测血脂,推荐不明确。

一项研究对随机挑选出的210名患者的医疗记录进行了审查,这些患者正在服用他汀。研究评估了3年期间血脂检测的频率,检测的原因以及降脂治疗方案调整的情况。这些人总共进行了634次血脂检测,每位患者平均3次。87.1%的检测记录了原因,最常见为“定期监测”,部分少见原因是患者要求。其中,86.4%(548/634)的检测未调整治疗方案。

血脂检测的主要目的是监测和提高依从性。尽管血脂检测可以提高他汀治疗依从性,但实际上临床随访与他汀依从性关系更为密切,所以血脂检测对于优化依从性并非必须。本研究发现血脂检测很少导致治疗方案调整,说明频繁的血脂检测可能意味着过度医疗。

3、过度诊断为癌症的患者,因寻求不到有效治疗而感到焦虑和孤立。

在美国,大多数被诊断为甲状腺癌的患者很可能为过度诊断。也就是说,甲状腺癌可能为一种永远不会对患者产生影响的“疾病”,发现它们只会给患者带来更多伤害,而不是获益。

22个疑似甲状腺癌但无症状的患者,其中18人质疑医生推荐的干预,且最终未接受治疗。因没接受推荐治疗,这些患者被嘲讽“愚蠢”、“疯子”和“不理智”,且对这一决定焦虑不安。

因此,很多甲状腺癌属于过度诊断,徒增患者忧虑。除了甲状腺癌外,其他癌症也存在过度诊断的情况。

4、补充钙和维生素D不能降低髋部骨折风险(相对风险,1.09;95% CI,0.85~1.39)。

钙和维生素D为最常见的膳食补充剂。一项纳入33项随机试验涉及5万多例50岁以上人群的荟萃分析显示,与安慰剂或不服用相比,钙、维生素D或二者联用,均不能降低骨折风险,包括髋骨和椎骨骨折风险。

还有研究发现,补钙和维生素D可增加肾结石风险。因此,不应鼓励社区成人补充钙和维生素D。

5、普瑞巴林不能改善坐骨神经痛的症状,却常具有不良反应(40%的患者出现头晕)。

一项纳入给药1周到1年的207例患者的随机对照试验显示,普瑞巴林治疗亚急性或慢性中重度坐骨神经痛,与安慰剂无异。虽严重不良事件罕见,但头晕等常见(39.6% vs 12.9%)。

6、抗精神病药物增加姑息治疗患者谵妄的严重程度,并与死亡风险增加相关([风险比]HR,1.7;P=0.003)。

尽管证据有限,但抗精神病药物常用于治疗谵妄。一项纳入11个中心247例谵妄患者的随机、双盲、安慰剂对照研究显示,接受氟哌啶醇或利培酮的患者,第3日谵妄恶化,且有更多锥体外系反应,而且接受氟哌啶醇的患者,过早死亡风险增加。

7、与腹腔镜手术相比,机器人辅助根治性肾切除术速度慢、成本高,无任何结局获益。

一项回顾性队列研究发现,机器人辅助根治性肾切除术数量增加了17倍,但其术后并发症与腹腔镜下根治性肾切除术并无显著差异,而且手术时间延长(>4 h)(46% vs 26%),90天平均医疗花费更高。

8、高灵敏度肌钙蛋白检测往往产生假阳性结果,美国医院肌钙蛋白检测结果为阳性者,仅有16%出现心肌梗死。

一项前瞻性研究调查了英国和美国8500名患者的高敏肌钙蛋白检查结果。在1054名未经选择的英国患者中,13.7%肌钙蛋白升高,但仅1.6%为心肌梗死;在美国患者中,25.4%的患者肌钙蛋白水平升高,但只有4.2%患有心肌梗死。在检测肌钙蛋白的美国患者中,只有51%患有胸痛。

9、1/3确诊为哮喘的患者,并无哮喘证据。

指南推荐通过测定肺功能诊断哮喘,并在病情得到良好控制后逐步减少治疗。据报道,医生对这些指南依从性差,可能导致哮喘误诊和不必要的治疗。

613名已确诊哮喘5年的加拿大患者,203名(33.1%)经过评估并无哮喘。共有213名参与者成功停用哮喘药物。12名患者患有其他疾病,包括一些严重的心肺疾病,被误诊为哮喘。

10、改进电子病历记录,可减少不必要的检查(低价值检查人次从每100患者31.3降至13.9)。

研究者评估了14个初级保健诊所(7个干预组和7个对照组),干预前后的检查次数,涉及117名医生和2万多人。干预组的患者,从2012年6月1日至2013年1月31日,每100次就诊中可剔除的低值检查次数由31.3次减少至13.9次(P<0.001)。USPSTF非推荐检查次数,从11.8次下降至9.8次(P<0.01)。

事实证明,当前许多实践属于过度诊疗,无获益也无潜在危害;还有一些医疗措施属于不合理使用。评估这些结果并外推至相应患者,可使临床医师改善他们的医疗服务。医疗机构和医生应重新审视当下的治疗方案,为患者提供更人道的医疗服务。

(选题审校:何娜 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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