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佛山新生儿死亡事件官方确认系院感:无视灰犀牛的恶果

来源:环球医学编写    时间:2019年05月13日    点击数:    5星

4 月 23 日,有微博爆料称,至少3名新生儿在广东省佛山市顺德区某三甲医院陆续死亡,疑似发生院内感染事件,自此闹得沸沸扬扬。5月11日,广东省卫健委网站通报调查结果,证实确为院内感染事件,且有5名儿童死亡,涉事医院院长与顺德区卫健局分管副局长被免职。事实上,医院感染事件并非罕见事件,很无奈的是还是不时有人被院感“灰犀牛”撞翻。

网友爆料:至少3名新生儿相继死亡 疑似院内感染

4月23 日,网友“吴昌奇”爆料称,4月6日上午,他的孩子在上述医院产科出生,出生指数为“10+10+10”最高评级(即孩子出生时健康)。但由于孩子是早产,所以按常规住进NICU观察。但婴儿进入NICU几天后,情况急转直下,经过治疗及转院治疗后,最终因病毒感染导致了多种并发症救治无效死亡。

“吴昌奇”还表示,经过询问同住NICU的孩子家长了解到,自今年3月下旬到4月上旬,短短半个月期间至少有3名新生儿住院期间因细菌或病毒感染,或在医院新生儿保温箱内死亡,或转院广州后医治无效死亡。还有众多新生儿被迫转院或隔离治疗,病情轻重不一。

4 月24 日晚,爆料文章被删除。吴昌奇告诉有关记者,删除文章并非受到施压,政府工作人员做出承诺,一定会调查出一个结果,自己的诉求已经得到足够的回应。

4月2 5日,涉事医院发布通报称,当地卫生健康部门已介入调查。

广东省卫健委最新通报:严重医疗事故 院长被免

5月11日,广东省卫健委发布了该事件的调查结果。广东省卫健委相关负责人表示,经流行病学调查、临床病例分析、医院感染调查分析和病原学检测,现已查明,这是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染事件,5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡,13例感染病例已治愈出院,1例仍在院治疗,病情稳定。经全面排查,相关医院未发现新的感染病例。

据调查,该事件是由于医院管理工作松懈,医院感染防控规章制度不健全、不落实,新生儿科医院感染监测缺失,未按规定报告医院感染等问题,造成的一起严重医疗事故。

有关部门对该事件相关责任人作出严肃处理,给予涉事医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理;给予顺德区卫健局分管副局长撤销党内职务、免职处理;其他相关责任人也均受到严肃处理。

网友:说好的防患于未然呢?

@崔崔权:我们的监管在哪里,无论是疫苗事件,还是环境污染、奔驰4s店, 都是事情搞大了兜不住了出来解决了。说好的防患于未然呢?免职是后话,谁来为这五个无辜的生命负责?

@说好不改名字的:很多人都不知道医院有医院感染控制这一部门。因为很多人觉得那是一个一直需要投入大量人力财力却没有产出的部门。

……

医院需随时警惕撞上院感“灰犀牛”

院内感染控制,如上诉网友所述,是一件需要投入大量人力财力却没有产出的事情,很多医院的感染管理科沦为鸡肋。但一旦发生,医院无一不付出惨重的代价,不仅医院的声誉受损,相关责任人重则有期徒刑,轻则撤职免职,更别提这些无辜的生命。这一事件也暴露出,医院感染管理意识薄弱,频频被“灰犀牛”危机撞翻。

“灰犀牛”一词源自米歇尔•渥克的《灰犀牛:如何应对大概率危机》一书,比喻大概率且影响巨大的潜在危机,正如生长于非洲草原的灰犀牛,体型笨重、反应迟缓,你能看见它在远处,却毫不在意,一旦它向你狂奔而来,憨直的路线、爆发性的攻击力,定会令你猝不及防,直接被扑倒在地!

说到灰犀牛,还有一个经典的例子:王牌飞行员因低级错误导致全飞机人员遇难。美国有个王牌飞行员,从业20几年,虽有零星小事故但从未出现大差错,从不误点,机组同事和乘客都对他赞不绝口,只要是他在操控飞机,所有人都会放下心理上的包袱。一天清晨,机场出现大雾,能见度很低,副机长跟他说:这种雾算还好,不然起飞吧?但是机长出于安全考虑,暂缓飞行,他想等太阳出来,大雾应该会散去;半小时后,太阳出来了,但雾却越来越大。这时,普通飞行员肯定会暂停航班通知乘客下飞机,但是,这位王牌飞行员,为了保持一生不误点的荣誉,选择了马上起飞!正当飞机起飞的时候,机长发现前面赫然挺着一辆加油车!如果此时飞机减速下来,还是不会出事,但王牌飞行员满脑子都是荣誉、功勋,已经失去了正常人最基本的评判标准了,他不但没有选择减速,反而是加速飞机,企图在撞上油车前拉升飞机,结果不用说,飞机狠狠地撞上了油车,全机人员全部遇难。

医院感染防控何尝不是如此。大量资料显示,只要护理管理严格、预防措施落实,虽不能说完全杜绝病原感染,但可以大幅降低医院感染的发生率。但现实却是,因没有直接产出,且心存侥幸,纵然人人都知道有隐患,但医院不重视,执行者不落实措施。直到惨剧发生之后,人们才开始真正重视起来,相关人员或者部门才做出相应的消除隐患动作。

医院感染防控是医疗安全的重中之重,是保证医院安全的基石。希望这一次的悲剧,能给更多人以警醒,抛弃侥幸心理,及时补上医院感染防控这一落下的“课”,随时警惕被院感“灰犀牛”撞翻。

 


(环球医学编辑:常 路 )


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