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世界高血压日:走进人类与高血压的百年抗争史…

来源:    时间:2019年05月17日    点击数:    5星

有人说,年轻就是要拼搏,为了理想要永不止步。然而,很多时候我们征服了世界,却常被高血压撂倒,即使是伟人,上帝也不曾格外开恩。二战同盟国三巨头罗斯福、丘吉尔和斯大林,即使战胜了法西斯邪恶势力,却在与高血压的斗争中输得一败涂地,相继命陨高血压引发的脑卒中,无一例外。在世界高血压日(5月17日)到来之际,让我们共同走进人类与高血压的百年抗争史,看看人类对高血压的认知如何从蒙昧无知走向文明,如何从被动挨打到主动出击,让高血压节节溃败!

二战三巨头征服了法西斯 却齐被高血压撂倒

二战胜利了,全世界人民欢腾鼓舞,终于迎来了和平稳定的新生活。然而,带领世界人民战胜邪恶势力法西斯的二战三巨头,却有了新敌人——高血压。

1945年2月,三巨头齐聚苏联克里米亚半岛的雅尔塔,讨论“二战”后的利益分配方针时,美国总统罗斯福的高血压又犯病了,头昏脑涨,对利益争夺有心无力。雅尔塔会议结束仅2个月后,一天早晨,罗斯福突感枕部剧烈疼痛,并跌倒在地后昏迷不醒。15分钟后,匆匆赶来的医生为其测量血压,竟高达300/190mmHg,不久即宣布罗斯福死亡。一代英豪年仅63岁就与世长辞。据一位心脏科医生的病例记载,过去10年期间,罗斯福的血压一路飙升:1935年测量为136/78mmHg,2年后为162/98mmHg,1944年升到了188/105mmHg,诺曼底登陆前不久,他的血压记录是226/118mmHg,1944年竞选总统时,他的血压一直在200/100mmHg左右,心电图显示心脏肥大,尿蛋白++,说明此时高血压已经破坏了多个脏器。
8年后,斯大林也因高血压导致脑出血再没醒来。斯大林的尸检报告显示,其患有严重高血压,心脏和脑部动脉硬化,肝脏严重纤维化。左侧大脑出血,同时伴随胃出血,最终窒息身亡。

三人中丘吉尔最为长寿,活到91岁,雅尔塔会议后20年,最终也是因脑溢血而身亡。此外,在他生命的最后10年,小卒中一直像跗骨之疽挥之不去。

另外,值得惋惜的是,这三位巨头不仅同为高血压所折磨,而且均未接受过降压治疗,在现代的我们看来,无疑令人纳罕。

三巨头之遗憾 身处高血压认知蒙昧期

为何二战三巨头身为国家元首,医生们能坐视其血压一路飙升侵袭健康而置之不理?让我们穿过尘封的历史,翻开高血压的研究档案,一探究竟。

原来,二战三巨头所处的时期尚属高血压认知蒙昧期。当时听诊器已经问世,并且用柯氏音估测收缩压和舒张压的方法也已经出现,已经能够测量血压。但当时的医学专家认为,血压升高是机体的正常调节,就像感染病原体后的发热,是一种有益的保护性反应,治疗也应该类似应对发热,要针对感染而非降温。因此,“傻瓜才会跃跃欲试地去降低血压”的观念大行其道。

1931年,美国心脏病学之父White PD写道:高血压可能为一种重要的代偿机制,即使你能做到,也不要去尝试降压。同年,英国心脏病学家Hay J在权威杂志BMJ发表如下观点:对于高血压患者来说,最大的危险是发觉血压升高,一旦如此,一些傻瓜就会跃跃欲试地去降低血压。

1946年,此时为罗斯福去世的第2年,国际权威专著《Tice Practice of Medicine》的作者之一Scott仍然秉持如下观念:体循环血压的升高,难道不是为了保证心、脑、肾更加正常循环而产生的自然反应吗?因此,大部分高血压患者不仅无需任何治疗,而且不治疗状态更好。通常来说,对此类患者绝口不提血压才为最佳选择。同年,美国心脏病学家Friedberg CK在《Disease of the Heart》一书中首次定义了正常血压范围,但确定的阈值太高:低于200/100 mmHg为轻度良性高血压,无需使用降压药。对这些患者只需继续观察、心理安慰、轻度镇静和减轻体重即可。

1949年,Charles Friedberg撰写的经典教科书,仍然将正常血压定义为不超过210/100 mmHg。据此,罗斯福被高血压吞噬健康,医生们无动于衷坐视不管,才符合了常理!

1966年,此时已是斯大林去世后13年,丘吉尔去世的第2年,国际权威教科书仍然对动脉疾病与高血压孰是因孰为果认知错误,错认为是动脉疾病导致了血压升高,服用降压药是在治疗"血压计"而非治疗疾病。

到了20世纪80年代,还有一些“顽固”的专家仍坚持认为,正像不明病因时不能只一味降低体温,不应只治疗血压的“数字”。

Framingham研究 对高血压的认知从蒙昧步入文明

1948年,美国Framingham心脏研究(Framingham Heart Study,FHS)的开展,标志着人类对高血压的认知从蒙昧步入文明,掀开了高血压治疗的新篇章。当时,美国国立卫生研究院(NIH)决定在Framingham镇开始该研究,探索正常人群冠心病的表现和导致冠心病的决定因素。在对5209名成人居民随访10多年后,于1961年在《Annals of Internal Medicine》公布了研究结果,提出了高血压、高胆固醇、左心室肥大(心电图)为冠心病的危险因素。自此,整个学术界开始觉醒,投入了大量人力物力深入进行研究。后续研究陆续证明,吸烟、喝酒、长期饮食不良、吃高脂高蛋白食物、长期食盐过量,肥胖、紧张、不爱运动等为高血压的危险因素,高血压是脑卒中的重要诱发原因。

1960年,国际上开始定义高血压,并按病情分为1级(轻度,150~200/90~120 mmHg)、2级(中度,180~250/110~150 mmHg)和3级(重度,190~250/120~160 mmHg)。建议多数1级高血压患者不予治疗,部分患者可给予镇静剂、低盐饮食和氯噻嗪。

1977年,美国高血压指南JNC-1发表,重点关注的是舒张压。建议舒张压≥105 mmHg时开始药物治疗,舒张压90~104 mmHg的患者进行个体化治疗,治疗目标是<90 mmHg。

1980年,JNC-2发表,高血压定义的依据仍然是舒张压≥90 mmHg,1级(轻度)为舒张压90~104 mmHg,2级(中度)为舒张压105~114 mmHg,3级(重度)为舒张压≥115 mmHg。建议舒张压≥90 mmHg的患者开始药物治疗,目标是舒张压<90 mmHg。

1984年,JNC-3发表,首次重视收缩压,提出了血压高值。成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<140/85 mmHg,血压高值为舒张压85~89 mmHg。轻、中和重度高血压的舒张压分别为90~104、105~114和≥115 mmHg。当舒张压<90 mmHg时,收缩压140~159 mmHg为临界单纯收缩期高血压,收缩压≥160 mmHg为单纯收缩期高血压。建议对于血压≥140/90 mmHg的患者起始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。

1988年,JNC-4发表,成人高血压定义、分类和治疗目标同JNC-3。

1993年,JNC-5发表,首次同时重视收缩压和舒张压,接近我们现在认可的高血压标准。成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<130/85 mmHg,血压高值为130~139/85~89 mmHg,1期(轻度)、2期(中度)、3期(重度)和4期(极重度)高血压的界限值分别为140~159/90~99、160~179/100~109、180~209/110~119和≥210/120 mmHg。建议对血压≥140/90 mmHg的患者开始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。

1997年,JNC-6发表,添加了理想血压<120/80 mmHg,3期高血压≥180/110 mmHg,其余分类和治疗目标同JNC-5。

2003年,JNC-7发表,将JNC-6的理想血压改称为正常血压,将其正常血压和血压高值合称为高血压前期,将2期和3期高血压合并为2期高血压,一般治疗目标是血压<140/90 mmHg,在高血压合并糖尿病或肾脏病的患者,治疗目标<130/90 mmHg。
2014年,JNC-8发表,建议对于≥60岁的患者,治疗目标是<150/90 mmHg,对于≤60岁的患者,治疗目标是<140/90 mmHg。

2017年,JNC-9发表,成人高血压定义为≥130/80 mmHg,正常血压<120/<80 mmHg,血压高值为120~129/<80 mmHg,1期高血压130~139/80~89 mmHg,2期高血压≥140/90 mmHg。建议对于血压≥130/80 mmHg的患者起始药物治疗,一般治疗目标是血压<130/80 mmHg。

尽管目前高血压的阈值以及如治疗尚未完全达成共识,但这是在高血压为危害人类健康的严重疾病的这一大共识下的小分歧,且全球学者也在孜孜不倦地进行更深入的研究,期待能早日认知高血压的每一个细节。

征服高血压的真枪实弹——各类降压药不断涌现

在学术界逐渐认识到高血压是一种的独立的疾病,且其带来的损害,从动脉粥样硬化导致脑卒中和冠心病,到肾脏等重要脏器功能受损时,作为对付高血压的真枪实弹——降压药的研发也在如火如荼地进行中。自此,人类真正步入征服高血压的正面战场。

1、上个世纪50年代,首选诞生的是利尿剂。利尿剂独领风骚很多年,直到2003年的美国指南JNC-7,仍推荐其为首选用药。其机理也很简单,血管好比水管,心脏好比水泵,血液就是水管里的水,高血压就是水管里的水多了。利尿剂将多余的水排出去,血压就会下降。目前主要为噻嗪类,有氢氯噻嗪、氯噻嗪和氯噻酮等。它们能有效缓解左心室肥大。但利尿剂可引起一系列不良反应,如血尿酸增高、糖脂代谢紊乱。随着新型降压药的不断面世,利尿剂逐渐失去绝对优势。

2、1964年,β-受体阻滞剂面世,也是高血压治疗里程碑式的重大进展。历经几十年的考验,真金不怕火炼,目前是冠心病2级预防的得力干将。β-受体阻滞剂通过降低交感神经对心肌的驱动力,减少心脏输出,降低心脏耗氧量,降低血压。这类药物经历了3代的发展:第1代非选择性地同时阻断β1和β2-受体,以普萘洛尔为代表;第2代为选择性β1-受体阻滞剂,以美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为代表;第3代则同时对β、β1和α1-受体都有阻断作用,并有抗氧化作用。值得警惕的是,如果心率过慢了,如<45次/分时,则需根据病情减量或停药。另外,β-受体阻滞剂因干扰血糖血脂代谢,头上的光环有所暗淡。

3、钙通道阻滞剂也是历史悠久,1967年德国学者首先提出钙通道阻滞剂的概念,此后一路突飞猛进,在高血压治疗领域争得了一席之位。钙通道阻滞剂主要通过阻止钙离子通过离子通道进入细胞内,降低细胞内钙离子浓度,舒张血管平滑肌而降低血压。这类药物目前已经迭代了4代:第1代以硝苯地平为代表,但第1代半衰期较短、生物利用度较低、量效关系难以预测,起效快易引发反射性心动过速、心悸和头疼等不良反应,且有降压不够平稳的缺点。由于血管选择性差,会增加心肌梗死发生率。第2代以硝苯地平缓/控释和尼群地平为代表,在药代动力学特征和血管选择性方面有所改善。第3代以氨氯地平为代表,属于长效降压药,1天1次即可。降压平稳,不良反应小,但水肿发生率高。第4代以左旋氨氯地平为代表,半衰期更长(49.6h),降压更长效平稳,不良反应较第3代降低了60%。

4、血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB)则属于新生代,于上世纪八十年代上市。自古英雄出少年,ARB出道不久就赢得万众瞩目。说来也巧,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI)与血管紧张素转换酶抑制剂(ARB)就像先后出生的两兄弟,先有ACEI,后来又研发出了ARB。它们均通过抑制循环RAS达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用。更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制,在改善和延缓心室重塑中起关键作用。血管紧张素系统抑制剂除了降压温和的特点外,还有改善心脏、肾脏功能的有益作用,属于抗高血压武器库中的后起之秀。虽然ACEI先诞生,但因有干咳的副作用,稍逊ARB一筹。ACEI代表药物有培哚普利、贝那普利、雷米普利、卡托普利等。ARB的代表药物则有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。服用ACEI后出现干咳症状的患者可换用ARB治疗。但不建议ACEI和ARB联用,因为联用后治疗效果1+1<2,而副作用发生率却增高。

5、α受体阻滞剂,与以上各位同仁相比,稍显平庸。其通过使紧张收缩的血管放松来达到降压目的。目前的二代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪等。该类药虽然其貌不扬,但也有些许过人之处,可缓解前列腺增生,对于伴有前列腺增生的老年男性高血压患者具有一箭双雕的功效。由于该药具有体位性低血压的不良反应和首剂效应,因此建议不要像其他降压药一样早晨服用,而应在睡前服用,且首次使用时剂量减半。

与高血压抗争近百年 仍在酣战中

综上所述,对于高血压的认知和抗争,历经近百年的探索和争论,道路曲折,但远未结束,仍在酣战中。

德国著名戏剧家Brecht B写的《伽利略传》中有这样一句名言:“科学的目的不是打开一扇通往无穷智慧的大门,而是在无穷的谬误前面划一条界线。”我们对高血压的认知也正是如此,经过学者们的不断探索,虽然尚未完全认知,但却从无穷谬误(不应治疗)的方向及时回头,走在了奔向无穷正确(必须治疗)的道路上,经历了从“抢救高危”到“防治低危”的变迁,高血压的定义和治疗目标不断下移,高血压防线不断前移,更好的武器——降压药不断诞生,离征服的高血压目标越来越近。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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