针对近日闹得沸沸扬扬的佛山5新生儿感染死亡事件，广东卫健委曾公布调查结果，定性为院内感染。但该事件并没有因此画上句号。5月20日，国家卫健委曝光了该事件更详细的经过和处置情况：该院的一些医务人员对院感制度不知晓，省调查组进入后，仍存在种种消毒和感染防护工作不到位等问题，撤销其三甲资格。因此，该重大事故看似偶然，却很必然。

国家卫健委：涉事医院从认知到行为都不到位 撤销三甲资格

事件发生后，国家卫健委召开全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议，通报事件经过和处置情况。根据通报，涉事医院主要存在以下几个方面的医疗安全隐患：

1、医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。

2、一些医务人员不知晓医院感染相关制度，对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。

3、2018年至今，涉事医院未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染。

4、将患儿分批转院时，未按规定如实告知接受医院转诊原因。

5、出现疑似院感病例后，没有按规定及时报告，反而违反规定将疑似院感患儿转往外院。

6、省调查组进入后，仍发现喉镜等急诊医疗物品和设施清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，消毒和感染防护工作不到位。

通报还介绍了此次事件的处理结果：涉事医院、顺德区卫健局主要负责人、佛山市卫健局相关责任人均给予处理；撤销涉事医院三级甲等资格，限期整改。

通报材料还要求，今后将医院感染防控作为“一票否决”项，纳入评审、评优、评先等工作。并且要求各省级卫生行政部门开展医疗机构感染预防与控制专项排查工作，6月底前书面报告国家卫健委。

网友评论：撤三甲既是惩罚涉事医院 也给其他医院敲响警钟

此次事件被曝光后，国家卫健委不隐瞒、不回避、不护短、敢于直视问题，得到了网友们的拥护和支持，而且也使得院感防控得到重视。

@琼瑜小美：第一次听到医院降级，已经是一个进步了！

@颖君june：我是顺德本地人，这事件撤三甲是罚得非常重了，这是以五条生命为代价；但另一方面我是有点意外的，就是这事件没有打压舆论，没有删微博，家长曝光这事以后，上級很快反应下来调查，不像以前其他地方曝出大事件就只会打压封锁消息，苦主求救无援。

@爱生活的Freya：就因为医院的玩忽职守，五个鲜活的小生命就这么陨落了，撤三甲不光是对这家医院的惩罚，也是敲响其他医院的警钟，这一次撤三甲，再想评回来那是难上加难了。

@橘小果：“今后要对于医院感染事件及时进行调查、取证，将医院感染防控作为‘一票否决’项纳入评审、评优、评先等工作”，以后应该安全点了吧。

@AnAn一万年：院感科天天强调院感，抓院感，看来还是有必要的。

……

不消除隐患 雪山崩塌时每一片雪花都得付出代价！

钱钟书曾言，天下就没有偶然，那不过是化了妆的，戴了面具的必然。依据以上国家卫健委的通报，涉事医院发生如此严重的院感事件，也绝非偶然。整个医院，无论是从对院感的认知，规章制度的知晓，到具体的消毒和感染防护操作，均有很大欠缺。

飞机涡轮发动机的发明者帕布斯•海恩也曾提出“海恩法则”：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和500起未遂先兆，以及1000起事故隐患。

“海恩法则”告诉我们，任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。要想消除一起严重事故，就必须消除这1000起事故隐患。

该次5新生儿感染死亡事件，背后何尝没有相当多的隐患。但从上层领导到一线工作人员，都不重视，没有采取措施消除隐患，最终酿成此大祸。

因此，佛山5新生儿感染死亡事件给我们敲响了警钟，要及时消除感染隐患，把院感消灭在萌芽状态，否则就是雪山崩塌，其中的每一片雪花都得付出代价！

（环球医学编辑：常 路 ）

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