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严重ICU患者预防应激性溃疡 是下催命符?

来源:环球医学编写    时间:2019年05月22日    点击数:    5星

应激性溃疡,是指机体在各类严重创伤、严重疾病或严重心理疾病等应激状态下,发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者可并发消化道出血,甚至穿孔,可使原有疾病的恶化,病死率增加。目前,对于危重症患者,临床普遍进行应激性溃疡预防。然而,对这一措施的质疑声越来越高,SUP-ICU研究就是其中之一。2019年5月,丹麦、英国、中国等国学者在《Intensive Care Med》再次SUP-ICU进行了事后分析,以探究真相。

SUP-ICU研究:严重ICU患者预防应激性溃疡与疾病严重程度高有关

已经证实,危重症患者胃肠道出血与不良结局相关,包括死亡风险增加2~4倍和ICU住院时间延长。为了防止胃肠道出血,国际指南目前建议进行ICU患者预防应激性溃疡,常使用的药物为抑酸剂。

在Stress Ulcer Prophylaxis in Intensive Care Unit(SUP-ICU)研究中,泮托拉唑组和安慰剂组的主要结局90天死亡率没有差异,但预先设定的亚组分析表明,在基线时疾病严重程度较高(即简化急性生理学评分(SAPS)II>53分)的患者中,泮托拉唑组90天死亡率较高。这或许是因基线不平衡引起,或许是因亚组患者的退出和随访不同引起,或者是某些患者缺失SAPS II元素的数据,需要进一步调查原因。

SUP-ICU事后分析再次证实:预防应激性溃疡可能危害生命

发表在《Intensive Care Med》的该项研究,对SUP-ICU研究进行了事后分析,以探究泮托拉唑对危重患者有危害的原因所在。

总共1140名完整SAPS II>53的患者纳入到分析中。90天时,泮托拉唑组272/579人(47%)和安慰剂组229/558人(41%)死亡(相对风险,1.13;95% 置信区间[CI],1.00~1.29)。调整了风险因素和按方案人群的敏感性分析仍支持该结果。

当考虑了两项额外分析中具有不完整SAPS II的患者时,相对风险分别为1.08(95% CI,0.96~1.22)和1.10(95% CI,0.97~1.25)。在无生命支持生存天数这一次要结局上,也观察到这种情况。干预组间的其他次要结局上无差异。

因此,这项对SUP-ICU研究中高严重程度患者进行的事后分析中,与安慰剂相比,泮托拉唑治疗的患者90天死亡率较高和无生命支持生存天数较少。其中部分原因可能是缺少SAPS II数据,但是需要进一步研究来证实这一结论。

PPI预防没必要:溃疡威胁在降低 感染威胁在增加?

根据估计缺失数据作用的敏感性分析,研究者可能部分解释了这一亚组效应,但仍无法解释泮托拉唑导致死亡相对风险增加8~10%。

该研究的大多数结果与整个试验人群分析的结果一致,胃肠道出血、感染或心肌缺血均不能解释潜在的亚组效应。

目前,越来越多的证据证实,ICU患者预防应激性溃疡可能有害,一方面PPI可能增加院内肺炎和艰难梭菌感染(CDIs)的风险,另一方面,肠内营养可能具有保护作用,溃疡发生率低下。因此,开展更多的研究,阐明ICU患者预防应激性溃疡的获益和危害分别为几何,至关重要。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30863936

(选题审校:苏珊 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

(专家点评:这篇研究的研究设计中存在一些值得探讨的地方。首先,该篇研究是将简化急性生理学评分(SAPS)II>53的患者从实验中单独分出来,这样是否就破坏了研究的随机。其次该篇研究的首要结局指标是90天死亡率,但是,PPI的使用主要是降低出血风险,对于首要结局指标的选择有待探讨。但该研究也指出了自己选择90天死亡率为首要结局指标的理由,作者认为PPI会导致院内获得行肺炎风险增加,所以选择90天死亡率。)

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