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证据pk经验 医生看病靠什么?

来源:环球医学编写    时间:2019年06月19日    点击数:    5星

医生看病时,根据证据还是经验?

现代医学,是基于文艺复兴之后,在解剖学、生理学等基础上发展起来的,在现代科学技术的支持下,以循证医学为发展逻辑的医学。

循证医学是什么?就是我们如何判断治疗或药物是否有效的医学研究方法。最基础的一个逻辑是:如无实证不特殊。也就是说任何一个东西,在没有证明之前,我们默认其既没有疗效,也没有害处。

关于循证实践,历来有三要素之说,即当前最佳证据、医生的技能和经验、患者价值。将三者完美结合起来,就是循证实践。

医生和患者是“活”的,证据却是“死”的。“活”的人必须听从“死”的证据,医生必须成为证据的“奴隶”,才叫做循证医学吗?临床所面临的所有问题都有证据可依吗?当然不是。假如真的如此,循证医学该多么简单,医生只要机械地照着证据做就行了。

除了证据外,医生可以根据自己的经验进行诊疗决策吗?换句话说,医生的经验能独立于证据之外吗?

传统医学的证据来自经验而僵化成教条。近代医学的证据来自实验而傲慢成理论。

循证医学的证据本质是客观世界最真实的反映,它是一种扩大的群体经验,更是一种经过严格设计检验的经验。它不认理,只认事。

人的体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等,都是“临床证据”。但是它们的论证强度一定是有差异的。所以,早期的循证先驱,就制定了证据金字塔,对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序,而大样本随机双盲对照试验(RCT),就是目前我们唯一认可的检验治疗和药物有效性的测试,是已知最有效最可靠的检验方法,被定为临床研究的“金标准”。

我们举洋地黄为例,其可谓见证了现代医学的发展。洋地黄作为赫赫有名的强心药成为草药的光辉典范与一个叫威瑟灵(William Withering)的英国医生有关。1785年,他发表了题为《关于洋地黄》的专著,从此跻身于世界医学名人之列。将洋地黄从20多种药物组成的秘方中提出来而获得巨大成功,这是近代医学脱离传统医学的早期方式之一。

1874年,德国药物学家施秘迪勃格(Oswaldd Schmiedebrg)终于从植物洋地黄中提纯了有效的强心成份——现代临床上运用的强心甙。这一提纯的化学行为是药物学史上的里程碑,它使得药物疗效更好,副作用更小,剂量更容易控制,药理机制更方便研究。相关的药理学、病理生理学、临床医学的研究与时俱进,博大精深。洋地黄对于心衰、室上性心律失常、房颤等心脏疾患疗效确凿,没有人怀疑。洋地黄从此稳稳当当坐上心衰治疗的头把交椅,200年不衰,其地位任何一种十倍悠久的中药都不能取代。

经过现代医学的重新评价,洋地黄彻底走下神坛,让位于ACE抑制剂和β阻滞剂。洋地黄临床上有确凿无疑的强心、消肿的效果,但是,循证医学通过大样本RCT观察到,洋地黄最终却增加患者的病死率。患者是不肿了,不喘气了,不心慌了,但最终死的更快更多,那么,这种“疗效”又有何意义?洋地黄被循证医学无情地赶下了心衰治疗的王座。

因此,循证医学只认“事实”,而不认经验上的有益或理论上的有益。这种事实的认定以RCT为基石,这是循证医学最本质的特征。以RCT为基石的证据有别于传统证据的地方在于,它是群体的经验,被证实的经验,它是最真实的、最可靠的,并且,它可以不断被更真实更可靠的证据所修正。所以,它是“当前最佳证据(current best evidence)”。“当前最佳”才是循证医学“证据”的精髓。

证据对医生而言,就是一种既定知识。医生毕生的修炼,其实就是在实践中应用知识、验证知识、评价知识,并试图提升知识,这是一种精益求精的过程。在这一系列的过程中,医生获得他的“经验”。

医生掌握的证据,有多少之分,也有程度深浅之分。医生在看病时,看重证据,但世界上并不存在“绝对证据”。类似于“真理”,证据具有相对性是指人们在一定条件下对客观过程及其发展规律的正确认识总是有局限性的、不完全的。随着时间的推移,医学不断发展,不断有新证据推翻旧证据。医生在看病时,靠的是自己所掌握的经验,以及对证据的掌握程度。

通过检索、学习文献而掌握当前最佳证据,也是医生能力的体现。临床实践中,并不总是临时提出问题临时去找证据。

对证据的评价是现代医生最具特征的技能和经验。证据的质量如何,真实性、可靠性、重要性如何,并不是每个医生都具有识别和评价的能力。一个掌握了高级技巧的操作娴熟的医生和一个生手菜鸟医生,同样的证据下,结果当然会不一样。

循证所需要的“医者经验”并不仅限于此。它需要的是医生团队而不是个人的“经验”,如不同学科的医生、护士和个案管理师、营养师、康复师、药师、心理医师、病理影像医师、质量管理者等有机组合的一个团队。这个团队是经过最佳循证证据反复培训过的,他们把最佳证据转化成一种可操作的基于信息化的可质控的可持续改进的院内照护流程。这才是循证实践所需要的“经验”。具有这种“经验”的“医者”(不是个人),才有能力结合最佳证据、医者经验和患者价值。

总之,循证医学,是现代医学的根本,是现代医学理性的心,也是现代医学之所以是科学的原因。

循证医学还在继续发展,在新的形势下会遇到新的问题。问题有待于努力去解决,获得进一步的发展。

 

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