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“女婴被错输药物”事件 仅处罚责任人是白交学费医护寒心

来源:    时间:2019年07月05日    点击数:    5星

医疗过失,就像太阳有阴影,挥之不去。近日,四川又发生一起“女婴被错输药物”事件,本该给3个月的女婴输注还原性谷胱甘肽,却输成了乙酰谷酰胺。7月3日,涉事医院四川雅安市人民医院发布情况说明,患儿将转上级医院进行检查治疗,相关费用由雅安市人民医院垫付。同时,责令相关责任人停岗停职,根据后续调查情况作严肃处理。

3个月女婴错输乙酰谷酰胺

四川的杨女士,因3个月的女儿小沫转氨酶升高,前往雅安市人民医院接受治疗。

6月26日晚,她带着孩子再次来到医院进行第二个疗程的治疗,先拿了两天的药量。6月27日,其丈夫李先生又去拿第三天、第四天的输液药物,却发现药物变了。前两天的药瓶是蓝色的,第三天的药瓶是黄色的,药物名称也不一样。但是,药方并没有变。

随后,杨女士询问医院药房,才发现前两天输注的药物为乙酰谷酰胺,第三天的药物为还原性谷胱甘肽,用药剂量均为每天0.3g。此时,医院错将乙酰谷酰胺当成了还原性谷胱甘肽,已为患儿输注两天。

李先生表示,因为药品配错,药品剂量很大,输液的速度也比较快,半个小时左右就输完了,而这个药的要求是“缓慢滴注”,作为家长担心药品影响孩子的生长发育。李先生还表示,孩子最近这几天,睡眠质量差,睡眠不足,晚上还爱出汗,精神状态就像打了兴奋剂一样。

医院回应:医院高度重视 相关责任人停岗停职

针对“女婴被错输药物”一事,7月3日,该医院公开发布了一份情况说明。

情况说明中表示,因医院工作人员失误,误为患儿注入“乙酰谷酰胺”。

事件发生后,医院高度重视,将患儿收入住院并立即组织相关专家会诊,同时医务科,药剂科、护理部与患儿家属进行了充分沟通。

住院期间,患儿病情稳定,原发病好转。经双方协商,患儿将于7月4日上午转上级医院进行相关检查治疗,相关费用由医院垫付。

同时,责令相关责任人停岗停职,根据后续调查情况作严肃处理。

卫健委已组织双方协商 患儿返回雅安市人民医院留院观察

据了解,7月3日,雅安市卫健委组织双方协商,确认错输药物为医院的责任,将会锁定责任人进行处罚,并安排高一级别医院医生为小沫进行身体检测,检测其身体发育是否受到错输药物的影响。

7月4日,四川大学华西第二医院(锦江院区)的一位神经科相关医生为小沫做了检查,孩子的精神状态尚可,但给孩子误输乙酰谷酰胺药物,这个情况之前也没有遇到过,建议回当地医院继续观察。

当日下午,小沫又随救护车返回了雅安市人民医院,继续留院观察。

有记者问杨女士,还回雅安市人民医院治疗,不会有心理阴影吗?

杨女士表示:“有卫健委部门监督,跟进,我们还是继续相信市医院。”

专家回应:药品本身毒性不大 但还需观察

针对婴儿错误输注乙酰谷酰胺,一三甲医院神经内科主任医师解释说,“乙酰谷酰胺”是治疗肝昏迷、肝性脑病的药品,主要是改善神经细胞代谢,维持神经应激能力及降低血氨的作用。从药品本身来说,比较安全,没有太大毒性。但小儿用药,需要考虑剂量,例如,按照小儿体重标准,每公斤体重使用剂量,同时,也要考虑小儿自身的肝脏、肾脏代谢功能。

另外一位三甲医院儿科专家同样表示,该药品自身较为安全,在合理用药范围内,使用是没有问题的,但需要考虑婴儿适应症和剂量。从医院给患者开具的处方单上看,给小沫使用的药品剂量大约为成人剂量的一半,对于婴幼儿来说,确实是超量了,在输液过程中,孩子虽没有出现血压降低的问题,但还需后续观察。

一次小失误正确应对 可转化为防止重重跌落的开始

人人都不可避免犯错误,医护也不例外。2015年,美国约翰斯·霍普金斯大学医学院教授一份最新研究报告显示,在美国,医疗过失已成为患者死亡的第三大原因,仅次于心脏病和癌症。2013年,在美国至少有25万人因过失致死,超过了由卒中和阿尔茨海默氏病致死人数的总和。因此,完全避免医疗过失不现实。

发生上述错输药物事件,一是因为两种药物名称过于相似;二是医护人员工作繁杂,即使再细心,也有马失前蹄的时候。

对于此类难以完全杜绝的失误,仅仅是惩处相关医护人员,是交了学费,没有买到教训,还寒了医护的心。

医院应该以此为契机,将名称相似的药品做一个汇总,召集全院医护人员共同学习。让医护人员此后遇到此类容易混淆的药物,提高警惕,再三确认,避免此类失误再次发生。

其次,医院应该与医护共担风险,做医护娘家人。如果此时医院能为自己的员工遮风挡雨,适当给予安抚,他们一定回报更多。

一次小小的失误,能防止重重跌落,才算没白交学费!

(环球医学编辑:贾朝娟 )

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