78岁女性，15年前因诊断甲亢行131I治疗，目前出现了畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、便秘等症状，是131I治疗甲亢后的主要并发症甲减吗？

病历摘要：女性，78岁。患者于3年前无明显诱因出现食欲缺乏，乏力，伴畏寒、情绪淡漠，偶有反酸，胃灼热感，伴大便干硬，3～4天一次，并出现记忆力减退，多次诊断为“胃病”并给予相应治疗，症状略好转。3个月前自觉上述症状较前加重，并出现嗜睡、腹胀，无腹痛、腹泻，给予对症治疗（具体用药不详），症状未见缓解。1天前查甲状腺功能示T3＜0.3nmol／L，T4＜5.4nmol／L，FT3＜0.4pmol／L，FT40.52pmol／L，TSH＞100mU／L，TPOAb14.0U／ml。追问患者15年前因诊断甲亢行131I治疗，仅在131I治疗后1年内查过甲状腺功能，以后一直未监测甲状腺功能。

查体：T35.5℃，P68次／分，R19次／分，BP130／79mmHg。慢性病容，神志清楚，反应迟钝。贫血貌，全身皮肤苍黄，以手掌和脚掌明显，皮肤粗糙、干燥、脱屑较多，全身皮肤稍水肿，颜面水肿，结膜苍白，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次／分，心律齐，心音低钝，A2＞P2，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。双下肢非指凹性水肿。甲状腺超声：甲状腺萎缩。心脏彩超：主动脉钙化，主动脉关闭不全，二尖瓣关闭不全，左心室舒张功能减低。胃镜：慢性浅表-糜烂性胃炎伴胆汁反流，反流性食管炎；幽门螺杆菌阳性。心电图：肢体导联低电压，ST-T异常。

诊断：1.甲亢131I治疗后甲状腺功能减退症。
2.慢性浅表萎缩性胃炎。
3.冠心病。

处方：1.左甲状腺素钠片50μg×20片
用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

2.盐酸曲美他嗪片20mg×20片
用法：一次20mg，一日3次，口服。

3.单硝酸异山梨酯片20mg×48片
用法：一次20mg，一日3次，口服。

4.氨苄西林胶囊250mg×24片
用法：一次500mg，一日2次，口服。

5.罗红霉素片150mg×20片
用法：一次150mg，一日2次，口服。

6.奥美拉唑镁肠溶片20mg×7片
用法：一次20mg，一日1次，空腹口服。

分析与结果：131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，10年达40%～70%。国内报告早期甲减发生率约10%，晚期达59.8%。核医学和内分泌学专家一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使患者的甲状腺功能维持正常，患者可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。

患者多年前有131I治疗史，目前出现了畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、便秘等甲减的典型症状。查体有反应迟钝、面色苍白、颜面和眼睑水肿、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、跟腱反射时间延长等甲减常见体征，甲状腺激素水平明显减低而TSH水平明显升高，所以甲减的诊断明确。要应用甲状腺激素替代治疗，而甲状腺激素替代治疗时的起始剂量和完全替代剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。总替代剂量，成人患者L-T4需50～200μg／d，平均125μg／d，每日早晨服用一次。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg／（kg•d）；老年人、有缺血性心脏病者起始剂量要小，通常从25～50μg起始，调整剂量要慢，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标。该患者年龄较大（78岁），存在缺血性心脏病，所以起始剂量较小，选择了12.5μg，并在以后的治疗中每周增加12.5μg。治疗期间应根据临床反应及实验室检查结果调整剂量。

4周时左甲状腺素钠的剂量为50μg，当时甲状腺功能：FT32.1pmol／L，FT410.3pmol／L，TSH22mU／L，增加左甲状腺素钠至75μg，服用2周后增至100μg，服用4周复查甲状腺功能，FT3、FT4、TSH均在正常范围，左甲状腺素钠原量维持。建议患者半年后复查。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：132-134
出版：人民卫生出版社