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武大中南医院138例新冠肺炎分析 带来的6大诊疗提示

来源:    时间:2020年02月09日    点击数:    5星

2月7日,武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇,在《JAMA》发表了对该院1月份收治的138例新冠患者的分析,给临床医护带来了6大诊疗提示。据了解,这是迄今为止纳入患者数量最多的新冠肺炎病例研究。这些用血的教训取得的宝贵经验,对我们取得抗疫战争的胜利,无疑弥足珍贵。

新冠肺炎病例的基本特征

1、 纳入138例患者,中位年龄56岁,54.3%为男性。最小22岁,最年长92岁。

2、 胸部CT显示,所有患者(100%)双肺均有毛玻璃样改变。

3、主要症状:发热、乏力、干咳、纳差、肌肉疼痛为主。值得注意的是,与普通患者相比,重症患者更多出现以下症状:纳差(66.7% vs 30.4%)、咽痛(33.3% vs 11.8%)、腹痛(8.3% vs 0%)

3、 相当一部分患者首发症状不典型,例如腹泻和呕吐。文中特别提到,4例院内感染患者的首发症状,为发热和腹痛。

4、入院时的氧分压中位数为68mmHg,平均动脉压MAP中位数为90mmHg,与普通肺炎相似,具有迷惑性。

5、入院时的各种实验室检查结果,与普通病毒性肺炎并无二致:白细胞多正常、淋巴细胞降低(中位数0.8k)、乳酸脱氢酶LDH轻度升高、肝肾功能和电解质均无明显改变,其他器官无并发症状。ICU患者D二聚体高,这也在情理之中。

6、降钙素原升高并不普遍。整体来看,35.5%(49名患者)患者降钙素原升高。非ICU患者,只有21.6%存在升高,ICU患者75%有升高。

7、从起病到入院,中位时间为7天;从起病到出现气促,中位时间为5天;从起病到出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS),中位时间为8天。

新冠肺炎的预后与治疗措施情况

1、138名患者,26%(36名)入住ICU,4.3%(6名)死亡,34.1%(37名)已经出院。国家卫健委2月4日公布的全国确诊病例死亡率稍低,为2.1%。

2、100%的患者(138名)都进行了吸氧。10.9%(15名)给予了无创通气(面罩吸氧及BiPAP),12.3%(17名)使用了机械通气,2.9%(4名)使用了ECMO。彭志勇此前对媒体表示,4例使用ECMO的患者,都成功抢救了回来。

3、31.6%的患者(12名)出现休克,61.1%(27名)符合ARDS的诊断标准。

4、36名ICU患者,PaO2/FiO2中位数是136mmHg;PaO2/FiO2是评判预后的重要指标。

5、所有患者都接受了抗生素治疗,90%的患者使用了抗病毒治疗,45%的患者使用了激素。

6、5名死亡患者,疾病后期出呈现白细胞和中性粒细胞数明显升高、淋巴细胞显著减低的特征。虽然多数普通患者也有这一表现,但死亡患者都要加一个“更”字。死亡患者生命后期D二聚体、血尿素氮及肌酐均升高,这在预料之中。

论文的讨论环节对死因进行了推测。文中指出,中性粒细胞大幅增加,可能与病毒入侵引发细胞因子风暴有关;凝血激活,则可能与持续的炎症反应有关;急性肾损伤,则可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种因素,可能协同导致死亡。

弥足珍贵的六大诊疗提示

1、症状不典型,给防控带来挑战。部分患者的起始症状不典型,表现为消化道异常,腹痛、纳差和呕吐。

论文中提到,1名患者因腹部症状送至外科治疗,10名医护人员被推定被这名患者感染。另外,与此患者同住一个病房的4名患者也被感染,且均出现非典型腹部症状。

作者表示,在138例患者中,病毒以“人传人”的方式迅速传播。像上述的这名到外科住院的患者,因其症状使医生误认为其他疾病,未采取预防措施,导致病毒传播,发现时已为时过晚。

美国密歇根大学的流行病学家奥布里•戈登表示,新冠肺炎患者腹痛较为罕见,容易被误诊为其他疾病,导致病毒大肆传播,需要格外注意。

而《纽约时报》则认为,1传14的案例再次为“超级传播者”敲响警钟,流行病学家目前对这种人群的了解甚少,但是“超级传播者”可能导致院内的大规模传染。

因此,临床工作者需要注意通过多询问接触史来发现早期病例,及时隔离。

2、诊断方法:主要使用咽拭子的呼吸道样本做RT-PCR。没有采集血浆来做RNA载量或抗体检测,以评估疾病的严重性,这部分的病原学信息有待完善。

另外,武大中南医院病理科的研究人员,在2月份发表在《J Med Virol》的一篇文章中表示,目前新冠肺炎的确诊依赖核酸检测,因检测试剂盒供应不足,只能对部分疑似病例进行检测,导致新病例更新不完整、不准确,诊断延误。因此提议,传统的针对特定IgM和IgG抗体的酶联免疫分析(ELISA),不失为一种可及性更高的替代方法,可对所有疑似患者进行统一检测,有助于更全面地确定感染病例,避免未经选择的患者之间不必要的交叉感染。

3、院内感染率非常高,达41.3%。据报道显示,彭志勇1月初判断为烈性传染病,并采取了隔离措施。这意味着,该院的院内感染情况不算严重。

其中40例(29%)是医护人员:31例(77.5%)在普通病房工作,7例(17.5%)在急诊科工作,2例(5%)在ICU工作。

17例(12.3%)是因其它病因住院的患者,被院内交叉感染:7例来自外科,5例来自内科,5例为肿瘤科患者。

这一院内感染情况与二十世纪九十年代美国流感爆发时的发生率30~40%相似。当时美国的医护人员普遍没有接种流感疫苗,防控手段也很有限(很多医院和照护病房没有充分隔离或者负压病房);如今,历史在我们国家再次重演,没有疫苗,医院没有足够的隔离病房。

4、 早期轻症,后期恶化。患者从最初症状发展到呼吸困难大约5天,然后7天后病情突然恶化,需住院治疗,8天后可能出现ARDS。

美国国立卫生研究院(NIH)传染病专家安东尼•富奇表示:“你在前几天感觉良好,并不意味着后期一定能够恢复。”

5、易感染人群:重症患者年龄偏大,平均66岁左右,既往多有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病。这意味着,年龄和并发症可能是导致结局不佳的风险因素。

不过,轻重症患者之间,没发现性别差异,男女比例几乎相等。该研究团队认为,前期报告中重症患者男性更多,可能是因为前期的患者多为华南海鲜批发市场的男性工人。

6、激素使用虽属经验性治疗,但44.9%的患者有使用。这一措施是否合理,需要进一步开展临床研究给出答案。

 

(环球医学编辑:贾朝娟)

参考资料:JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570

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