据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，我国追回骗保基金达到了百亿元。近年来，随着医疗电子化监管力度的加强，“跑冒滴漏”的数量虽然在减少，但由于骗保形式多样，监管难度大，追回的资金仍然有限。近日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》）。这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。医保基金监管迎来了再升级，高压严管将成为未来医保基金监管的主旋律。如此一来，医院管理会迎来哪些变化呢？

医保基金成“唐僧肉” 违法违规现象频发

尽管基本医疗保障制度自建立以来，对推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用，但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素的制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻。

全国人大常委、中国人民大学教授郑功成表示，当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在的各种违法违规现象并不罕见，医保基金成了一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。

比如，在医保检查中，常见的欺诈骗保手段有超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗……可谓是层出不穷。

2018年国家医保局成立后，持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，对企图违法违规的现象起到了一定震慑作用。统计显示，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，全年共追回资金115.56亿元。

此次《意见》的出台意味着，医保基金监管再升级，医院的管理也将迎来重大变化。

医保监控系统走进医院

《意见》提出，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

《意见》的保障措施里也提到，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

清华大学医疗服务治理研究中心副主任妥宏武表示，《意见》提出的全面建立智能监控制度是一大亮点，这意味着今后医保局将通过智能监控系统在线监管医疗机构及医生的诊疗行为，并能设置规则进行事前引导和提醒。同时，将监管对象延伸至医务人员，说明今后医保局将利用智能监控系统直接嵌入医生工作站，能够实现实时在线监控与审核。

此外，《意见》提出的监控重点既包括控费，也包括提高医保基金使用效率、医疗质量与安全性等。

骗保单位与个人处罚再加严加重

《意见》要求，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。据国家医保局的数据显示，2019年，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。

与查处医疗机构相比，如何处理欺诈骗保的个人一直是令医保部门“头疼”的问题。对此，《意见》提出，从严从重处理个人，对欺诈骗保情节严重的个人纳入失信联合惩戒对象名单。比如，近日北京市医保局联合公安局通报的8起欺诈骗保典型案例中，有2起参保人员违规案例，北京市对于骗保人采取了判刑、罚款、锁卡停卡等较为严厉的处罚措施。

有网友表示，打击骗保行为，必须借助信息化手段，用好大数据“慧眼”，实现智能化监管、精准打击。

广西柳州市医保中心负责人蓝志成表示，《意见》的出台表明，这两年打击骗保的行动再升级，国家通过不断建立并完善医保基金的监管机制，将对骗保行为长期保持高压态势。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成认为，强化医保基金监管，打击欺诈骗保行为，将有助于提升医保治理现代化水平，助力高质量的医疗保障制度建设，造福百姓。

医保基金是人民群众的“救命钱”，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。《意见》的出台，无疑是让打击骗保的手段再次升级，有助于让骗保行为无处遁形。

（环球医学编辑：余霞霞）