养老院的老人是一个脆弱且高风险的人群，既往比较直接口服抗凝剂（DOACs）与华法林的研究都排除了这一人群。2020年8月，发表于《J Gen Intern Med》的一项研究，则比较了DOACs与华法林在该类人群中的安全性和有效性。

设计：新使用者队列研究（2011～2016）。

患者：纳入≥65岁的美国养老院非瓣膜性房颤患者，这些患者至少投保了6个月的收费服务医疗保险Medicare。

暴露：DOACs的初始使用者（阿哌沙班2881名、达比加群1289名、利伐沙班3735名）通过倾向评分1：1匹配华法林初始使用者。

主要测量指标：结局指标包括缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（即缺血性脑血管事件）、出血（颅外或颅内）、其他血管事件、死亡以及所有结局指标的复合。估计具有95%置信区间（CI）的绝对比率差异（RD）和特定原因的风险比（HR）。依据DOAC说明书中的剂量进行亚组分析。

主要结果：不同药物组患者的中位年龄（84岁）、CHA2DS2-Vasc评分（5）和ATRIA风险评分（3）相似。达比加群和利伐沙班使用者的临床结局发生率与华法林使用者相似。但是，对于无适应症而减少剂量的患者，使用达比加群和利伐沙班缺血性脑血管事件的发生率更高。总体而言，阿哌沙班使用者的缺血性脑血管事件发生率更高（HR 1.86；95%CI 1.00～3.45），出血事件发生率率更低（HR 0.66；95%CI 0.49～0.88），但这些结局的发生率因剂量不同而异。与华法林相比，阿哌沙班（RDs-9.30；95%CI-13.18～-5.42）、达比加群（RDs-10.79；95%CI-14.98～-6.60）和利伐沙班（RDs-8.92；95%CI-12.01～-5.83）的死亡率（每100人年）较低；复合结局指标发生率相似。

结论：在美国养老院人群中，与华法林相比，每个DOACs均具有较低的死亡率。DOAC剂量不一致在养老院很常见，并且与临床结局和死亡率相关。总体而言，与华法林使用者相比，DOAC使用者包括死亡率在内的不良结局发生率更低。

（选题审校：王楚慧 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Gen Intern Med. 2020 Aug;35(8):2329-2337.
Comparative Safety and Effectiveness of Direct-Acting Oral Anticoagulants Versus Warfarin: a National Cohort Study of Nursing Home Residents
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32291717