又一家医院因修改病历摊上事了！2018年2月21日，农历大年初六上午，四川省攀枝花市49岁的黄涛（化名），因胸痛3月余，在儿子黄波（化名）的陪伴下，来到当地一家三甲医院门诊就诊。没想到，当天下午黄涛就猝死在了医院。4个月后，一因患者死在医院，二因病历书写不规范，经调解后，涉事医院答应赔偿10万元。但是，医院并未履行赔偿职责，黄波遂将医院告上法庭，结果发现了病历中更多不可思议的问题……法院判决赔偿45万元。

门诊就诊后约8小时 患者猝死医院

时年49岁的黄涛，感觉“心里发慌、胸痛”已有3个月，加重2个多月，但由于工作忙，没时间去医院做检查。2018年2月21日是农历大年初六，正在上大学的儿子黄波，刚好也在家，就陪伴父亲到医院看病。据了解，黄波是法律专业的大一学生。

据黄波所述，为了准确诊断疾病，特意挂了一个专家号。问诊之后，医生让做冠状动脉CTA检查。

当日下午16点40分，黄涛来到医院CT室做冠脉CTA。约20分钟后，他突然胸闷加重、大口喘息并有小便失禁，随后被送到急诊科进行抢救。

据急诊病历记载，黄涛被送至医院急诊科后，血压、血氧饱和度已经无法测出，16点49分，黄涛心率已降至21次/分，急救人员立即给予其胸外心脏按压、注射肾上腺素等，同时请来了心内科会诊。积极抢救1个多小时后，当日18点25分，黄涛被诊断为临床死亡。急诊诊断为“1.胸闷待查：冠心病？2.心源性休克？”。

医调委：病历书写不规范但与死亡无关赔偿10万 医院爽约

黄波后在翻看父亲黄涛的病历时，发现有造假、篡改的迹象。2018年3月23日，黄波向攀枝花市医调委提出调解。

同年6月27日，双方签署了调解协议书：涉事医院病历书写不规范，但与黄涛死亡无直接因果关系，要赔偿死者家属10万元。随后，涉事医院以案件移交至法院为由，没有履行调解协议。

2018年9月，黄波将涉事医院告上法院，要求确认涉事医院的医疗行为存在过错，并作出赔偿，同时撤销早前签署的调解协议。

一审：医方过错参与度为30%～40% 判赔偿45万

2019年8月27日，攀枝花市东区人民法院开庭审理。

医院认为，病历书写确有不规范，但没有违反诊疗规程、诊疗规范，没有过错，黄涛死亡并非医院过错所致。但患者一方在请第三方对病历进行鉴定后，提出了3个疑点。

首先，黄涛在进行冠动CTA检查前所签署的《知情同意书》，注明为黄涛本人和医疗人员的签名。但经过鉴定，并非黄涛本人签署。对此，院方回应，实为黄涛之子黄波签署，“近亲属签字符合法律规定”。

其次，医院系统中，黄涛首诊病历最初及最终生成时间为“2018年5月8日17：08：32”，可此时距黄涛离世已过去了2个半月。这份推迟了2个半月的病历从何而来？对此，医院回应，这是因为“鉴定人员缺乏常识”，“即使（病历）情况真实也与黄涛的死亡没有关系”。

最后，鉴定中心认为，涉事医院在医疗过程中存在一定过错，且与黄涛病情加重抢救无效死亡存在一定因果关系，医方过错参与度为30%～40%。医院则感到委屈，认为过错参与度鉴定都是基于病历做出的推断，医院已为病历书写不规范作出了赔偿，“医院不是造成他死亡的原因，不可能是到了医院就绝对不会死亡”。医院还表示：“医院在管理上确实有问题，面对那么多患者，肯定有考虑不周的地方，但考虑不周不会造成黄涛死亡。”

最终，法院一审判决医院一次性向黄涛家属赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等42.5万元和鉴定费2.5万余元。

卫健委重新鉴定：病历系合理修改

对法院提供的司法鉴定，院方提出异议，请求攀枝花卫健委重新鉴定。

2020年5月29日，卫健委出具的鉴定报告显示，黄涛2月21日在医院的门诊病历，最早的创建时间为2月21日下午18点24分，当日共有6次操作记录，之后2月26日、4月23日、5月8日都有操作记录，被鉴定出13条操作记录，但“系合理修改，不能认定为篡改、伪造”。

而医院自己出具的《首诊病历》显示，生成时间为2018年2月21日10点15分，不仅与卫健委的报告不符，甚至比病历记载的就诊时间10点42分还早近半小时。

至此，黄涛病历形成时间，法院、卫健委和医院的说法各不相同，共有11个不同的地方。另外，黄涛是18点25分被宣布死亡，但病历是在宣布死亡前1分钟生成。

黄波提出质疑：父亲是上午10点42分去的门诊，近8个小时不写门诊病历，偏偏在父亲死亡之后写下病历？对此，卫健委回应，患者就诊当天写病历，符合规定。

病历书写不规范 就是自己给自己挖坑

病历书写确实是让医生很头疼的事情。忙活一整天，常常需要下班之后再把上班时间没写完的病历补上。一天看几十甚至上百个患者，常依靠回忆来书写病历，某些细节难免有一点出入。但就是这些有出入的地方，可能就是一个大坑，被患者揪住不放。

上述死亡患者黄涛，病历书写有瑕疵，法院和卫健委都一致认定。但这些瑕疵是否是导致患者死亡的原因之一，有没有达到30%～40%的参与度，法院和卫健委的答案不一致，也有待探讨。可病历书写有瑕疵，确确实实给医院招来了麻烦。

无论如何，还是要再次强调认真书写病历的重要性，否则就是自己给自己挖坑！

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