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影响所有医药人!国家医保局:试点区域点数法总额预算和按病种分值付费

来源:环球医学编写    时间:2020年10月20日    点击数:    5星

10月19日,国家医保局下发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(简称《通知》),拉开了按病种付费医保支付方式改革的大幕。

《通知》要求,用1~2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。

此外,按《通知》要求,今年10月底前,国家医保局将评估并确定试点城市名单,初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。

一、试点城市应符合5大条件

根据《通知》,以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件:

当地政府支持试点,有较强的参与改革意愿或已开展病种分值付费工作;
试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;
医保部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策并统筹推进;
试点城市已做实基本医疗保险市级统筹,近年来收支基本平衡;
医保经办管理机构具备组织和管理服务能力,具备使用疾病诊断和手术操作、药品等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

二、实行区域总额预算管理 按照各医院实际点数付费

根据《通知》,统筹地区要合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数,以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

三、实现住院病例全覆盖 形成各自城市的病种分值目录

根据《通知》,国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。

对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例,使用床日付费。

四、结算方式:周期内按点数法结算 试点城市开展病种费用测算

根据《通知》,根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算。

试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

五:实行基于大数据的监管 加强专业技术能力建设

根据《通知》,针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。

成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。

六、医保按病种付费 将彻底影响所有医药人

此次医保试点区域点数法总额预算和按病种分值付费,可谓意义重大。

从“按项目付费”转到“按病种付费”,将药品、耗材转变为成本,将促使医院和医生改变以往大处方和大检查等不合理医疗行为,尽量采取最为合理、最为经济的治疗方案,从而规范医疗行为,提高并优化医疗资源利用。

通过实行“按病种付费”,通过有效减少大处方和大检查,也能减少老百姓不必要的医疗支出,提升就医满意度。同时,也能减少医保基金不必要的浪费,最终让民众获益。

此外,新的医保付费机制下,医院采购和开具药品也会相应做出改变。长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式,也将被颠覆。

总之,以按病种分值付费为主的多元复合支付方式,将彻底影响所有医药人。


(环球医学编辑:常路)

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