每天，人体会遇到各种各样的伤害，既有外患，如细菌、病毒、寄生虫、外伤、化学毒物等，也有内忧，机体细胞不时有叛变——癌变等。在这么多威胁之下，我们还能安然度过大部分岁月，是因为人体内有一支强悍的“护卫队”——免疫系统，24小时不眠长年无休地保护着我们。

可是，这支强悍的“护卫队”有天敌，那就是人类免疫缺陷病毒（HIV）。一旦与HIV狭路相逢，免疫系统大概率会一点一点被摧毁，以至于连普通感染也无法抵御，最终发生AIDS（艾滋病）。12月1日为世界艾滋病日，借此契机让我们再次来了解一下AIDS。

时刻护卫我们周全的免疫系统 一旦碰到HIV大概率会溃不成军

免疫系统是一支超级尽职的部队，时时刻刻都在护卫我们的周全。一旦体内有外来入侵者，抑或体内有细胞叛变，机敏的免疫系统会立即察觉。巡逻的细胞毒性T细胞（CD8T）会赤膊上阵，试着将其消灭，同时给得力助手——辅助性T细胞（CD4T）发出求救信号。

CD4T收到信息，会通过两种方式来迅速支援CD8T细胞：一方面，发出信号（趋化因子），继续呼叫免疫系统的其他队伍赶到感染部位参与战斗，一方面让CD8T细胞、B细胞（免疫系统的另外一支部队）和自己变为“孙悟空”，变出无数跟自己一样的免疫细胞，迅速壮大作战部队。其中，B细胞则会产生一种叫抗体的物质，将外来病原体（细菌和病毒）或癌变细胞打上“敌人”标签，进而实行精准打击。

入侵到体内的HIV病毒，则主要对CD4T细胞发起攻击。HIV病毒钻入CD4T细胞内，繁殖无数后代，先干掉一批CD4T细胞之后，就会离开继续去攻击其他CD4T细胞。长此以往，CD4T细胞将近乎全军覆没，失去臂膀的CD8T细胞也活力不再，最终失去保护机体的能力。

没有了免疫系统的保护，机体十分软弱可欺，对正常人并不构成威胁的感染和少部分癌变，此时开始大肆作乱（机会性感染），脑膜炎（脑和脊髓的表面组织的炎症）、脑炎（大脑的炎症）、呼吸系统疾病如肺炎和肺结核、消化道疾病如感染寄生虫引起的慢性腹泻、卡波氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤等开始轮番登场。

HIV+机会性感染=正式患上AIDS。AIDS患者最终因并发各种感染性疾病和肿瘤可能走向死亡。

鸡尾酒疗法的出现 AIDS由绝症变成了慢性病

1981年6月，美国疾病预防与控制中心（CDC）报告全球首例HIV病毒感染病例。6年后，首个抗艾滋病药物齐多夫定获批上市，通过防止病毒附着于细胞来阻止HIV感染机体。

虽然齐多夫定的出现打破了艾滋病一直没有治疗方案的僵局，但研究人员发现该药会产生耐药性：原先症状得到控制的患者，血液里的病毒水平很快又重新上升，而且病毒还发生了突变，会以惊人的速度在体内连续、快速复制出不同版本的病毒。所以，仅靠单一药物并不能解决HIV感染的问题。

1995年，一位华裔科学家何大一教授提出高效联合抗逆转录疗法（ART），俗称鸡尾酒疗法，即通过联合使用三种或三种以上抗HIV药物，减少抗药性，最大限度抑制HIV病毒复制，使被破坏的机体免疫有足够的时间恢复来抵抗感染，延缓病程进展。鸡尾酒疗法虽然也不能完全把体内的HIV病毒消灭掉，但艾滋病正式由绝症变成了一种可控制的慢性病。

IAS-USA 2020：鸡尾酒疗法的最新打法

目前，抗逆转录病毒药物有六大类30余种（包括复合制剂），分别为：核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、融合抑制剂（FIs）、整合酶抑制剂（ralegravir）和趋化因子受体CCR5抑制剂。

针对特定人群，这6大类药物如何组合，才能发挥鸡尾酒疗法的最大疗效且最小化副作用？国际抗病毒治疗协会（IAS-USA）刚刚出炉的《艾滋病成人患者治疗和预防指南》，给出了最新的推荐意见。

一、何时开始抗逆转录病毒疗法（ART）

1、如果患者同意接受治疗，诊断HIV后应尽快开始ART。

2、应该消除导致延迟接受ART的结构性障碍，如果患者和医生认为适合治疗，应使新确诊患者首次就诊就接受ART。

3、多数合并机会性感染的初治患者，在治疗开始后2周内开始ART，以下情况除外：

·合并结核病且CD4细胞计数≥50/μL者，应在抗结核治疗开始后2～8周内开始ART。

·对于隐球菌性脑膜炎患者，应在抗真菌治疗开始后4～6周内开始ART。

4、新确诊癌症患者，建议立即开始ART，但需注意药物-药物相互作用。

二：初始ART治疗方案推荐

1、大多数HIV感染者：

1）、双替加韦/替诺福韦-阿拉芬酰胺/恩曲他滨（证据评级：AIa）
2）、度鲁特韦+
·替诺福韦-阿拉芬酰胺/恩曲他滨
·富马酸替诺福韦酯/恩曲他滨
·富马酸替诺福韦酯/拉米夫定
3）、杜鲁格韦/拉米夫定和caveatsb

2、合并机会性感染的患者：

1）、合并活动性结核病且正在接受基于利福霉素的抗结核病治疗的HIV患者，推荐使用杜鲁格韦（50 mg，每日两次）或雷格列韦（800 mg，每日两次）加2种核苷类逆转录抑制剂。

2）、因药物-药物相互作用，不建议同时使用雷格列韦与利福平。

3）、当不能选择基于整合酶链转移抑制剂或基于依非韦伦的方案时，推荐使用强效蛋白酶抑制剂；如果必须使用基于蛋白酶抑制剂的方案，抗结核方案则应用利福布汀（每日150 mg）替代利福平。

3、孕期推荐：

·阿扎那韦/利托那韦
·达芦那韦/利托那韦
·杜鲁格韦
·依非韦伦
·雷格列韦
·利匹韦林

三、何时以及如何转换ART方案？

在更改治疗方案之前，审查患者的ART治疗史、治疗耐受性、联合用药、食物需求、费用以及先前的耐药性检测结果。换药后1个月时评估HIV病毒载量。

1、当获得病毒学抑制时换药

1）、合并乙肝（HBV）的HIV患者换药，除非禁忌，应继续服用替诺福韦-阿拉芬酰胺或富马酸替诺福韦二酯。换药为拉米夫定或恩曲他滨但不包括替诺福韦-阿拉芬酰胺或富马酸替诺福韦二酯方案，将无法维持长期HBV抑制，不建议使用；建议使用替代性HBV抑制疗法。

2）、有核苷逆转录酶抑制剂（nRTI）耐药突变的患者，不推荐将强效蛋白酶抑制剂换为低耐药遗传屏障药物（例如，非核苷逆转录酶抑制剂[NNRTI]或雷格列韦）的治疗方案。

3）、在病毒抑制的情况下，在两种药物都完全有效的前提下，可从3药方案换为口服2药方案，以管理毒性作用、不耐受、依从性或满足患者偏好。推荐的方案包括：杜鲁格韦/利匹韦林，含拉米夫定的强效蛋白酶抑制剂方案、杜鲁格韦/拉米夫定或长效注射2药方案Cabotegravir和利匹韦林，每4周或每8周给药（监管机构尚未批准）。

4）、不推荐强效蛋白酶抑制剂或杜鲁格韦单药治疗。

5）、推荐审查联合用药情况，以确保替诺福韦-阿拉芬酰胺不需要改变剂量。

2、病毒学失败时换药

1）、建议在患者ART方案失败时或在停药ART4周内进行耐药检测。

2）、应确认病毒学失败（定义为HIV RNA水平＞200拷贝/mL），如果确定发生了耐药，应依据当前和过去的耐药性检测结果迅速切换为另一种有效方案。

3）、不建议在失败治疗方案中添加单个活性药物。

4）、一种NNRTI初始治疗失败后，建议使用杜鲁格韦+2种nRTIs（通过基因型检测确定≥1种活性药物）。

5）、含整合酶链转移抑制剂方案初始治疗失败，建议使用强效蛋白酶抑制剂+2种nRTI（活性nRTI≥1）。

6）、雷格列韦或Elvitegravir耐药时，建议使用杜鲁格韦（每日两次）加至少一种有完全活性的其他药物。

7）、蛋白酶抑制剂很少因耐药性突变引起病毒学失败。建议改善依从性或寻求可改善依从性、耐受性或两者的替代方案。

8）、发生多重耐药（3类药物耐药），如果有新药，则应使用新药构建下一方案；例如，将Fostemsavir或Ibalizumab与至少一种其他活性药物合用。

彻底治愈艾滋病 已经在地平线上

尽管ART可以控制HIV病毒的复制和感染，大幅延长艾滋病患者的寿命，但因HIV病毒过于狡猾，可潜伏在体内的很多组织，如外周血、肠粘膜相关淋巴组织、外周淋巴组织、脑组织等，形成所谓的病毒储存库，不被ART斩草除根，不时便春风吹又生。

不能治愈，始终是一种遗憾。为此，全球的学者们立志“黄沙百战穿金甲，不破楼兰终不还”，仍在孜孜不倦地探索。目前，不少有望将潜伏的HIV病毒斩草除根的新方案已经崭露头角，包括检查点抑制剂疗法、基因编辑技术、Kick-and-kill策略清除病毒储藏库等。

总之，铲除潜伏的HIV病毒，治愈艾滋病已经在地平线上。

references：Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults2020 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel

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