66岁男性，右肺癌骨转移。患者以多发骨转移为首发表现，骨质破坏严重，引起血钙明显升高，如何用药和监护？

【病史摘要】

患者，男，66岁，身高168cm，体重50kg，体表面积1.76m2。1年前无明显诱因出现右腰骶部疼痛，呈持续性胀痛，放射至右下肢，活动后加重。入院1周前感中上腹间歇性隐痛，每次约持续1小时。4天前到医院行骨盆正位片示：右髂骨上棘边缘毛糙；腰部MRI示：L3～4椎间盘膨出，L5～S1椎间盘膨出并右后突出。全腹部CT示：双侧肾上腺体积增大，右侧髂骨及股骨头骨质破坏，考虑为转移所致。门诊拟“疑似骨转移癌”入院。

患者无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃、脉搏90次／分、呼吸19次／分、血压110／70mmHg，KPS评分为80分。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，左中上腹压痛，无反跳痛。左侧髂骨皮下可触及一结节，约1cm×1cm大小，质硬、活动、无痛。入院时查血：白细胞计数10.90×109／L，中性粒细胞计数9.20×109／L。患者入院第2日，一般情况可，仍诉右侧髋部、下肢疼痛，查患者血常规示：白细胞计数7.3×109／L，中性粒细胞计数5.2×109／L，红细胞计数3.62×1012／L，血红蛋白106g／L，血小板计数206×109／L。血生化示：血糖5.5mmol／L，血钙2.76mmol／L。头颅、胸部CT示：老年性脑改变，右上肺肿块影、考虑右上肺癌伴纵隔淋巴结转移、胸膜侵犯可能。慢性支气管肺气肿并肺大泡形成。胃镜检查结果：胃角可见一溃疡，周围黏膜稍粗糙。临床诊断为右肺癌骨转移。

患者入院第7日，开始右侧髂骨放疗。第9日穿刺左侧髂骨皮下约1cm×1cm大小一结节，结果示：转移性腺癌。患者入院第10天给予“多西他赛120mg d1＋奈达铂120mg d1”方案化疗。

【诊断】

①右肺癌骨转移；②高钙血症。

【药物治疗】

续表

药学监护要点

1﹒癌症镇痛的治疗监护

骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。患者的疼痛评分为6分，因此给予丙氧氨酚复方片口服止痛，同时给予静脉滴注伊班膦酸钠治疗骨痛。

2﹒骨质破坏及高钙血症的监护

该患者以多发骨转移为首发表现，骨质破坏严重，引起血钙明显升高，药师嘱患者绝对卧床休息，同时密切关注血钙变化情况。双膦酸盐是治疗溶骨性骨转移、高钙血症的一类特异性药物。作为骨吸收的抑制剂，被广泛用于肿瘤引起的溶骨性病变。本例患者使用静脉滴注伊班膦酸钠时，药师要关注患者是否出现类似流感的症状，如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛等情况，同时注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。

3﹒化疗药物的器官毒性监护

多西他赛适于使用以顺铂为主的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。药师在查房时注意监护患者的皮肤反应，如手、足、臂部、脸部及胸部的局部是否出现皮疹、红斑，是否伴有瘙痒等；患者是否出现脱发、无力、黏膜炎、关节痛和肌肉痛，低血压和注射部位反应等情况。所有患者在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注1天前服用，每天16mg，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留。

奈达铂主要的不良反应为骨髓抑制，表现为白细胞、血小板、血红蛋白减少；其他较常见的不良反应包括恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道症状以及肝、肾功能异常，耳神经毒性，脱发等。患者静脉滴注此药时，药师应细心观察患者是否出现面色潮红、呼吸困难、畏寒、血压下降等过敏性休克症状，若发现应立即停药并做适当的处理。同时监测患者是否出现红细胞减少、贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、出血倾向，应细心观察末梢血象，发现异常，及时报告给医师，建议医师延长给药间隔、减量或停药等处理。

4﹒患者教育

①接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注1天前服用，每天16mg，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留，事先必须告知患者；②骨髓抑制是多西他赛和奈达铂共有的主要不良反应，可出现红细胞减少、贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、出血倾向，治疗过程中会给予升白细胞、血小板或红细胞处理；③使用伊班膦酸钠后可出现流感样症状、骨痛、发热等情况；④药师交代患者卧床休息，限制摄入含钙量高的食物，如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出；⑤药师对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。引起骨转移的常见肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、肺癌、肾癌和恶性黑色素瘤等。骨转移瘤的治疗目的是减轻症状，预防骨折等相关并发症，提高生活质量和延长生存期。化疗是针对原发肿瘤的全身治疗，根据原发病灶选择相应的治疗方案。根据2011年《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（中国版），晚期或转移性NSCLC，化、放疗优于单用放疗，且同步放、化疗似乎优于序贯化、放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱、培美曲塞。本方案使用奈达铂、多西他赛，同步放疗，方案合理。

2﹒癌症镇痛治疗

骨转移瘤疼痛治疗的目的在于持续、有效地缓解骨疼痛；限制药物的不良反应；将骨疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。应用止痛药物是治疗骨转移疼痛的主要方法，口服止痛药是控制癌症疼痛的首选。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。该患者数字评分法（NRS）评分为6分，为中度疼痛。给予该患者丙氧氨酚复方片口服止痛，同时给予静脉滴注伊班膦酸钠治疗骨痛。

3﹒化疗药物的器官毒性

中性粒细胞减少是多西他赛最常见的不良反应而且通常较严重，部分病例可发生严重过敏反应，其特征为低血压与支气管痉挛，需要中断治疗。

奈达铂主要不良反应为骨髓抑制，可能引起肝、肾功能异常，应用过程中应定期检查肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。使用奈达铂过程中须确保充分的尿量，以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤，必要时适当输液及使用甘露醇、呋塞米等利尿药。由于有报道应用呋塞米等利尿药时，会加重肾功能障碍、听觉障碍，所以应进行输液等以补充水分。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：33-37
出版：人民卫生出版社