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知名医院摊上事了!医保内药品为何让患者自费50万购买?

来源:环球医学编写    时间:2021年01月28日    点击数:    5星

很多昂贵的救命药,如抗癌药、部分高级别抗生素,相继纳入医保,老百姓纷纷额手相庆。真正住院要用的时候,却被现实当头棒喝:医院里没有,需要自费购买。

近日,国内知名肺移植医院就因让患者自费购买医保目录内药品,摊上事了。患者家属自费购买了50余万药物,无意中发现这些药品都在医保目录内。多次和医院交涉,未得到自己认同的解释后,不仅向当地卫健委举报,还将医院告上了法庭。

更难以说清的是,患者家属举报之后,医生曾更改用药方案,撤下了昂贵的特效药注射用硫酸黏菌素和白蛋白。随后患者病情逐渐恶化,不幸去世。这或是国内以医保问题起诉医院的第一案。

肺移植术后感染生命垂危 自费药能“续命”却价格高昂

张爱林(化名)患慢性肺源性心脏病多年,病情日益恶化,以至于洗澡走路等日常活动都无法完成。

2019年7月,张爱林在江苏知名的肺移植医院接受了双肺移植手术。手术很成功,术后患者恢复得非常好,甚至可以做家务了。

可好景不长,术后仅半年,2020年2月底,张爱林突然发烧、全身无力,肺移植术后最常见的并发症——肺部感染找上门来。南京的医院判定张爱林“不行了”。

时值新冠疫情肆虐之际,几经周折,张爱林再次住进了手术医院。在这里住院不到一周,就好转了。张爱林一家欣喜万分,也对医院心存感激。但高昂的自费购药花费,让这一家人焦心。

2020年3月中旬的一天,张爱林之子张培爽(化名)灵机一动想到,网上购药是否会便宜点?很快,他找到了一家可以从德国代购多粘菌素E的网店,店主表示,几年前很多病人找他去德国代购,这两年没有了,不过仍愿意帮忙。

为了谨慎起见,张培爽咨询医生能否代购买药。主治医生明确表态,自多粘菌素E在中国上市后,医院已禁止病人代购了,他说:“病人自己买来的都是仿制药,如果医生让买,是要蹲监狱的。”张培爽听从了医生的建议,继续自费在药房拿药。

意外发现自费特效药竟在医保目录内 多方讨说法

随即,张培爽又产生一个念头,想查查这个药是否在医保目录里。本也没抱希望的他竟意外发现,多黏菌素在国家医保目录里,也在江苏省医保目录里。他曾花数万元自费购买的白蛋白,还有其他好几种自费药,也在江苏省医保目录里。

张爱林办理了异地住院医保直接结算。按规定,医保报销范围应按照就医地规定执行,即张爱林这种情况,一种药是自费还是医保支付,是由江苏省医保目录所决定。

明明是医保目录内的药,为何医生要求患者自费购买?张培爽自己想不明白,开始四处询问:值班医生、主治医生、医保处、药剂科,还有江苏省医保局。

主治医生表示:硫酸黏菌素和白蛋白这两种药虽在医保内,但该院没有引进,只能自费,而且“好像江苏其他医院也没有引进”。张培爽继续问“医院能否引进”,医生说“不能”。

药剂科和医保处则表示,如果病情需要且满足国家相关条件,可以由医生提出特殊用药申请。

医保处还告诉他,医保限定了白蛋白和其他几种药的适应症范围。如果病人的病症不在适用范围内,就不能报销。白蛋白的适用范围为人体白蛋白低于30g/L。不过,张培爽发现,2019年父亲的该项指标曾低于这个数值,可没有报销。

几方说法互相矛盾。更令人疑窦丛生的是,多次自费购药的某药店,系涉事医院全资所有。为何医院公费药房没有的药,医院自费药房就有?

向当地卫健委举报医院后 医生撤下了特效药患者离世

3月17日,张培爽在江苏省卫健委网站公开留言,举报涉事医院“让病人自费购买医保目录内药物”。此举的诉求是“希望医院能按规定办事”。

3月19日,张爱林的白蛋白浓度降到了28g/L,精神状态也较差。按既往经验,张培爽判断此时应注射白蛋白。他电话联系主治医生,询问解决方法。医生表示,用了白蛋白涨得比较快,不用也会慢慢涨上来,建议食补,比如多吃鸡蛋。

张培爽觉得如此不保险,主动对不能用医保表示理解,并希望用上白蛋白,“对治病更好一点”。医生则表示“我也是这样想的,但有时候好心办坏事”、“不用的话对大家都好”,没有同意用药。

但张爱林每况愈下。次日,3月20日,张培爽再次询问,父亲白蛋白太低,应该如何治疗。医生则建议“加强营养”。

他再次提出用白蛋白的请求。医生回应:“当然是用上白蛋白更好了,但是也要考虑经济的原因。”医生还告诉他,其母反映过费用太高,他在帮着省钱,“在能够控制病情的情况下,尽量减轻你们的负担”。

张培爽则表示,不用管费用,首先考虑对病情有利的用药方案。

主治医生则回应,治疗方案不是自己一人就能决定,并承诺会与主任以及整个治疗组的医生讨论,重新选择治疗方案。当日下午,张爱林再次用上了白蛋白。

另外,3月16日起,就是张培爽向卫健委举报医院的前一天,医生撤下了特效抗生素——注射用硫酸黏菌素,换成了阿莫西林等普通抗生素。

张培爽怀疑是换药才导致父亲病情恶化。他紧急联系了其他两家大医院,打算给父亲转院。恰巧那几天,医生表示可以恢复使用注射用硫酸黏菌素。于是,张爱林又继续在此住院。

每日用药记录显示,自此10天后,即3月26日,张爱林才再次用上了注射用硫酸黏菌素。

张培爽表示,他后来才知道,举报之后,有人来让母亲签同意书,声明所有自费药都是自己主动自费的。“我妈签字后,用药才得以恢复。”

张培爽还表示,同意书显示的签署时间为3月16日(举报的前一天),这个日期是假的,母亲签字是在那之后的几天,医院把时间“提前”到他举报之前。

江苏省卫健委网站显示,3月18日,张培爽撤销了举报投诉,理由是:“信访人员了解相关药品为肺移植用药,通过与当事人沟通表示理解,自愿撤销投诉。”但张家声称他们并没有撤销投诉。

在此期间,张爱林的身体逐渐衰弱,3月28日入住ICU。4月10日,医生建议出院,张爱林转入某医院姑息治疗,次日去世。

家属状告医院 索赔44万余元

交涉和举报无果,张培爽将涉事医院及其自费药店告上法庭,要求赔偿医疗费44万余元,认为这是他们自费购药中按规定可报销的部分。

这期间,张培爽还实名向国家卫健委举报肺移植科医生“违反医保政策,将医保目录内药物转移至其自费药房,极大加重了患者家庭负担”,并认为,在他父亲治疗的关键时期,医生停药超10天,导致父亲病情快速恶化,最终于2020年4月11日去世。

张培爽及家人还认为,在多次沟通中,涉事医院各部门推诿扯皮,没有对违法违规行为反思,甚至以各种理由搪塞本可以通过医生申请就解决的用药问题。

医院和药店一方指出:注射用硫酸黏菌素等药品不在医院备案目录内;医保目录对白蛋白等药品使用有限定,张爱林的情况不适用。按医保目录规定,白蛋白和其他两种药物适应症都不包括肺移植。对于人血白蛋白,江苏省医保目录限定了适用症:限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L。

但是在本案中,张爱林的白蛋白已低于30g/L,但医生仍让自费购买,家属实在不解。目前,此案仍在进一步审理中。

患者自费购买医保目录内药物 是谁的过错?

事实上,医保目录内药物,医院无库存,要求患者自费院外购买,这种情况相当普遍,尤其是白蛋白、创新药、抗癌药等昂贵药品,院外自费购买几乎是许多医院的“惯例”。

过去两年,一些抗癌药进入医保后,就在许多医院消失了。有医生分析说,进了医保,看起来可以便宜买药。但其实,医保费用是采用定额制的。医院先补贴差价,让患者通过医保买到便宜药,然后医院再去医保局报销。但如果报销费用高过定额上限、药占比超标了、用药超适应症了等等,医保局就无法全报了,没报销的费用需医院自己扛。

医院是自负盈亏的单位,也要生存,对于不能盈利甚至是卖得多亏得多的药品,即便明明知道是患者需要的,也只能忍痛割爱了。

张爱林所用注射用硫酸黏菌素,2019年已进入了国家和江苏省医保目录。不过,要在医院落地,还面临诸多障碍。

此外,此案涉及药品几乎都是乙类药。理论上,这部分药,如果临床上确实有使用需求但医院没有库存,可由临床医生提出特殊用药申请,符合条件可紧急采购。

2020年3月底,在张培爽的一再要求下,主治医生最终答应申请采购。“他告诉我已经提了流程,但上级医生一直不批。我姐夫联系上级医生微信,上级医生总说在外面、现在不是自己负责了。”张培爽回忆,直到最后父亲去世,采购申请还没审批下来。

至于医院开设自费药房,也很常见。医院这样操作,一为规避药占比限制,二为营利。

面对复杂多样的疾病,在执行医保目录时,医生有多大活动空间?患者自费购买医保目录内药物,是谁的过错?希望随着本案的判决,能带给我们一些答案。


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