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中医DRG医保如何付费吵翻了!骨科手术西医3万中医5千 怎么付?

来源:    时间:2021年02月03日    点击数:    5星

医保对我们的重要性毋庸置疑。随着DRG医保付费改革的全面推行,传统的付费方式将逐步被其代替。然而,DRG医保付费针对的仅仅是西医领域,中医领域治疗的付费标准又该如何确定呢?广西柳州市医保局尝试了一种新的医保支付方式——中医疗效价值付费。

老奶奶不幸骨折 中医仅花5000元治好

2020年12月27日,广西柳州市民陈如君(化名)在商场上楼梯时不幸跌倒,导致右髋部、右腕部着地。肿胀疼痛持续了4个小时后,她来到了离家最近的柳州市中医医院就诊。经西医和中医的双诊断,最后均得出一致结果:桡骨远端骨折。

在照过X片,确定骨折位置后,她经过一名有25年从业经历的骨外科出身中医的手法复位,用透气性好的沙树皮夹板固定,住院12天。

出院时,总共5000元左右的医疗费中,陈如君自付15%(750元左右),这让她和她的家人完全没有想到,这次不需二次住院取钢板、仅在复位时感到几十秒钟疼痛的住院治疗,给自己和医保基金节省数千元。而柳州市中医医院也获得了1万多元的“利润”(医保基金结余留用)。

这位86岁的老人歪打正着,竟然参与了一次全中国唯一的医保改革实践。这种新的医保支付方式还要从柳州市在2018年开始尝试的“中医疗效价值付费”说起。

何为中医疗效价值付费?

中医疗效价值付费是以西医为主的DRG医保支付的补充,它将一些采取中医方式治疗,和西医取得同样效果、但成本更低的一些治疗方式纳入了医保支付体系。

2018年,浙江省围绕“患者减轻负担、医保可以承受、中医发挥优势”改革目标,决定开展“基层中医门诊常见病按病种付费”,引起了广泛关注,与此同时,柳州市也开始尝试中医疗效价值付费。

不过,柳州市医保中心主任蓝志成在听到“中医DRG”的总结时却连连摇头,他并不赞同这种“拔高”:“DRG的分组和疾病编码,是基于西医基础上的,中医和西医是两个系统,中医要搞DRG不太可能。”

他表示,自己对中医在过去几千年的经验积累下,治疗一些疾病的无创、快速、疗效好印象深刻,但实行DRG以来,他担心在例如骨折等治疗中,可能出现手术取代了非手术的导向,而一些有优势的中医治疗项目,也慢慢被摒弃不用。

在进行2年多的实践后,蓝志成坦诚,对中医实行DRG的探索尚未形成系统,它“实际、粗犷、严苛”——在中医院报上来的80多个中医治疗病种后,医保只确定了17个可以监管的病种。

不过,在中医疗效价值付费实践方面,一些去柳州考察的医保专家和官员看到了这场实践中最理想的那部分,他们啧啧称奇,节省医保费用和病人花费,医院赚取更多的结余留用资金,一些传统的中医治疗方式不仅留存,而且发扬光大,一些学者甚至总结为“中医DRG”。

医保局的担忧:DRG的手术导向会冲击中医技术

在中医院,外科手术和中医保守治疗双管齐下,科室医生大多持有中医执证,有些医生既可以做骨折的外科手术,也可以做中医的手法复位。采用中医保守治疗的骨折病人不需要手术放钢板、取钢板,不仅住院短,病人痛苦少,花费也少。
然而,在西医院,遇到达到手术指征的骨折病人,西医为主的医院大多是手术治疗。

DRG的分组规则是基于治疗的成本:分为手术组和非手术组。一般情况下,手术组的费用都比非手术组的要高。柳州市中医医院认为,和西医院相比,在DRG点数法付费上,医院吃亏了。

比如像陈如君这样的骨折病人,如果2018年在中医院治疗,很可能和西医倾向的方式一致:手术、打钢板,在打钢板一年左右,又要进行第二次手术,取掉钢板,骨折手术的DRG包干费用是3万元左右。如果用中医的复位、夹板非手术方法治疗骨折病人,只能入组内科,包干费用只有手术组的十分之一——即医保只支付3000元左右。两种方式的费用差距是10倍!

“一样可以把骨折治好,凭什么我们只能拿西医疗法的1/10呢?”柳州市中医医院医保处处长殷小兰提出了质疑。

一般而言,骨折手术医院能赚1万元左右;而骨科的保守治疗,医院的利润下降到几百元甚至是亏本的——在收入差距数倍的情况下,医院显然倾向选择收入高的那一种。

已看到这种苗头的蓝志成非常担心:“我们不能因为做了DRG之后,造成一种导向,医院都去做手术,中医的优势项目就会慢慢消失。”

中医疗效价值付费改革历经坎坷终落地

尽管感到不公平,但柳州市中医医院并没有就此放弃骨科的优势项目,他们给医保部门提交了意见和建议。这一建议与医保部门的考虑不谋而合。于是有了中医疗效价值付费的方案。不过,当柳州市中医疗效价值付费方案,放到讨论桌上时,却遭到了部分西医医院的反对,几乎每一轮讨论,中医和西医都存在不小的分歧。

在如何选择入组病种方面,柳州市中医医院最初提交的方案中,共有80多个病种,但是经过几轮筛选之后,最后表决通过的只有10个。殷小兰解释,“保留下来的10个病种,有一个共同点,内科和手术的治疗方法差别非常大,但是我们能够保证中医的治疗方法,一样可以达到手术的效果。”

出院的疗效判断则有3个评判标准:骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解;外固定有效固定骨折;连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准。

对于病种准入标准,解决方案为能入组“疗效价值付费”的所有病例都要达到入院手术的指征。同时,医保部门还将对申报的每一份中医疗效价值付费病历做到专岗审核,专人管理。

此外,入组的中医疗效价值付费,医院还需要接受疗效“保质期”:如果中医疗效价值付费的病例,出院3月内,病人出现重新住院治疗的,医保报销的费用全部退还;24个月不出现重新住院的,医保才支付100%。如果病人在3月至24个月内出现重新住院,医保支付按固定时间段只报销25%、50%和75%。

最后,在付费标准方面,相同疗效,中医疗法按西医80%拨付。

2018年6月1日,柳州市医保局发布48号文,包含10个病种的中医疗效价值付费正式落地。

柳州市中医DRG改革取得三赢成效

从2018年6月到2019年6月,柳州市中医医院共开展了576例按疗效价值付费病例,平均每例治疗费用为5000多元,还给医院在医保上带来了上百万的医保结余留用收入,而这些钱,都将作为绩效给到相关科室。2019年7月起,又新增7个疗效价值付费病种,全部为骨折类疾病,至此,病种数扩展到了17个。

这意味着,柳州市医保付费改革取得三赢的成效,而在严格的准入指征和疗效保质期的规范下,之前医保局和西医院担心的入组人数暴增的问题并没有出现,病例数量一直稳定。这无疑会让医院更积极的探索中医适宜技术的应用。

在国家中医药管理局关于《实施按病种分值付费地区探索按疗效价值付费政策试点研究》的科研项目中,经专家论证,柳州是全国第一个在中医领域实现按病种分值、按疗效价值付费的城市。

据柳州市医保中心负责人介绍,为提高医保基金的使用效率,在实行DRG-点数法付费过程中,在确保疗效的前提下抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为,减少老百姓医药费支出,节约医保基金。

付费的基础是中西医治疗同病同效,确保医疗质量,确保治疗效果,确保病人对治疗效果做出有效的评判。只有规范运行,逐步扩大和调整按疗效价值付费病种,才能促进传统中医药健康发展。


(环球医学编辑:余霞霞)

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