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初始复苏但持续心动过速的脓毒症患者 超短效β-受体阻滞剂有生存获益

来源:环球医学编写    时间:2021年02月19日    点击数:    5星

曾因担心心脏抑制作用,脓毒性休克患者禁止使用β-受体阻滞剂。但是,越来越多研究证实,心动过速(AFib)与脓毒症患者死亡率较高相关,艾司洛尔或兰地洛尔能降低心率(HR)。2021年1月,发表在《Chest》的一项系统评价和荟萃分析显示,对于尽管初始复苏但持续性AFib的脓毒症患者,艾司洛尔和兰地洛尔能显著降低28天死亡率。

AFib增加脓毒症死亡率 艾司洛尔或兰地洛尔能降低HR

脓毒症指宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍,通常会导致心血管问题,包括AFib。已知包括房颤在内的AFib与脓毒症和脓毒性休克患者死亡率较高相关。AFib会影响脓毒症患者的血液动力学,因此选择合适的策略来管理AFib非常重要。脓毒性休克患者在最初24小时内成功降低HR与预后改善有关。因此,充分、及时的控制脓毒症患者的AFib,对于改善治疗效果至关重要。

在脓毒症和脓毒性休克AFib的几种治疗选择中,人们越来越关注β-受体阻滞剂,尤其是超短效高选择性β1-阻滞剂艾司洛尔和兰地洛尔。

既往,因β-受体阻滞剂能引起心脏抑制,脓毒性休克相对禁忌使用。1969年,首次描述了脓毒症患者使用β-受体阻滞剂。此后,数项针对脓毒症患者使用β-受体阻滞剂的研究开展。而且,由于它们对血液动力学有影响,预期β-受体阻滞剂可改善脓毒症诱导的代谢过度状态,减轻脓毒症诱导的心脏功能障碍,并改善脓毒症诱导的凝血障碍。

既往临床研究主要考察了艾司洛尔或兰地洛尔对尽管初始复苏但持续性AFib的脓毒症患者HR的降低,因为这些β-受体阻滞剂超短效,且相对于长效β-阻滞剂更为安全。这些研究的大多数,将死亡率被设定为次要结局指标,除了可降低HR之外,艾司洛尔或兰地洛尔是否还能改善死亡率,仍存在争议。因此,有必要总结有关艾司洛尔或兰地洛尔对持续性AFib的脓毒症患者死亡率影响的现有证据。

最新荟萃分析:超短效β-受体阻滞剂能使28天死亡率降低18.2%

对于尽管初始复苏但持续性AFib的脓毒症患者,超短效β-受体阻滞剂,如艾司洛尔和兰地洛尔,能否降低死亡率呢?发表在《Chest》的该项研究,针对这一问题进行调查。

在MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials和Embase数据库中,检索比较艾司洛尔或兰地洛尔治疗脓毒症和脓毒性休克患者死亡率的RCTs。

研究人员于2020年4月20日更新了检索结果。2名独立审稿人评估标题和摘要以判断是否符合以下纳入标准:(1)RCT,(2)年龄≥18岁的脓毒症和脓毒性休克患者,(3)使用艾司洛尔/兰地洛尔或安慰剂/无干预措施治疗。2名作者独立提取选定患者和研究的特征和结局数据。使用随机效应模型分析结果。

纳入了7项RCTs,合并样本量为613例。其中,包含572例患者的6项RCTs报告了28天死亡率。

脓毒症和脓毒性休克患者使用艾司洛尔或兰地洛尔与28天死亡率降低显著相关(风险比,0.68;95%CI,0.54~0.85;P<0.001)。观察到一些不重要的异质性(I2=31%)。

绝对风险降低18.2%,预防1例死亡的需治患者数(NNT)为5.5。

由此,作者认为,对于尽管初始复苏但持续AFib的脓毒症患者,使用艾司洛尔和兰地洛尔等超短效β-受体阻滞剂能显著降低28天死亡率。

脓毒症曾禁忌使用β-受体阻滞剂 现证实合并AFib者有生存获益

该项系统评价和荟萃分析,探讨了包括艾司洛尔和兰地洛尔在内的超短效β-受体阻滞剂在合并AFib的脓毒症和脓毒性休克患者中的应用。研究显示,艾司洛尔和兰地洛尔可显著降低28天死亡率,RR为0.68,ARR为0.18,NNT为5.5。

拯救脓毒症运动指南建议,如果患者出现低血压或低灌注,可使用α和β-激动剂(包括去甲肾上腺素和多巴酚丁胺)进行血流动力学管理。在这种情况下,使用β-受体阻滞剂似乎自相矛盾。事实上,因β-受体阻滞剂有负性变时、变力和血管舒张作用,其一直是脓毒性休克患者典型的禁忌症。

Geri等人报告了区分脓毒性休克患者心血管表型的方法,并发现与右心室衰竭、多动状态,持续低血容量、无心功能不全复苏良好患者等表型相比,左心室收缩功能障碍患者的死亡率最高。这表明提高败血症患者的心血管效率和心脏保护策略有重要意义。

Morelli等报道,艾司洛尔降低HR,可通过降低静态动脉弹性和增加每搏量有效改善心血管效率。在该研究中,艾司洛尔/兰地洛尔组与对照组在入组24小时的心脏指数、MAP和去甲肾上腺素剂量无显著差异,而使用艾司洛尔/兰地洛尔与HR显著降低相关。这可能是因为艾司洛尔/兰地洛尔组的SVI显著升高。这些研究结果表明,对于尽管最初复苏但持续AFib的脓毒性休克患者,艾司洛尔或兰地洛尔可能有助于降低HR来提高心血管效率。

除了上述提到的β-受体阻滞剂改善血流动力学的效应外,β-受体阻滞剂有益作用的机制被认为是多方面的,涉及正常化高代谢状态和免疫调节作用。

鉴于基础研究和临床研究均支持合并AFib的脓毒性休克患者使用β受体阻滞剂,因此本研究将对未来临床研究的方向产生重大影响。

总之,对于合并AFib的脓毒性休克患者,使用超短效β受体阻滞剂可降低28天死亡率。


(选题审校:应颖秋 编辑:常路)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 

参考资料:
Chest. 2021 Jan 9;S0012-3692(21)00035-0.
EFFECT OF ULTRA-SHORT-ACTING β-BLOCKERS ON MORTALITY IN PATIENTS WITH PERSISTENT TACHYCARDIA DESPITE INITIAL RESUSCITATION: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33434497/
  

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