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世界帕金森病日:我颤抖但我不屈服

来源:环球医学编写    时间:2021年04月07日    点击数:    5星

以往,一旦患上帕金森病(PD),以后的人生将是颤抖的,无论智愚贵贱。其实,随着医学的发展,各种新的治疗手段涌现出来,现在完全用不着一与帕金森病狭路相逢便缴械投降。

每年的4月11日是世界帕金森病日,今年的主题是“综合治疗,品质生活”,让我们关注一下如何不屈服于帕金森病,通过综合管理,过上品质生活。

帕金森病是中老年人健康的“第三号杀手”

流行病学调查研究显示,欧美国家,60岁以上人群,每100人约有1人患帕金森病,80岁以上人群,每100人约有4人。我国与欧美相似,65 岁以上人群,每100人约 有1.7人。

我国是世界上人口最多的国家,目前约有200万帕金森病患者,预计2030年将达到500万,全球近一半的帕金森病患者在中国 ,成为仅次于肿瘤、心血管疾病的中老年人健康的“第三号杀手”。

随着疾病的进展,帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重,摧毁患者的工作能力、生活能力,严重影响生活质量,也给社会带来巨大负担。

至于帕金森病的发病机制和具体症状,请查阅“颤抖的双手……可能是真的‘ 帕’了

对抗帕金森病运动症状的6大药物武器

根据中国帕金森病治疗指南(第四版),目前帕金森病的治疗方法和手段不仅有药物,还有手术、肉毒毒素治疗、运动、心理干预、照护等。

药物为首选,且为整个治疗过程中的主要治疗手段。药物治疗不佳时,可考虑手术。肉毒毒素注射则是应对局部痉挛和肌张力障碍的有效方法。运动与康复治疗、心理干预与照护,则需贯穿于PD治疗的全过程。我们这里暂且抛开帕金森病的非运动系统症状和非药物治疗手段,着重盘点一下应对运动系统症状的6大药物武器。

1、缺啥补啥——左旋多巴

帕金森病主要是因缺乏多巴胺引起,因此补充外源性多巴胺——左旋多巴,成为改善症状最有效的药物。

左旋多巴能够改善帕金森病典型的运动症状,延长就业能力,改善生活质量,增加寿命,几乎所有的帕金森病患者服用左旋多巴都能获益。但是,长期应用左旋多巴可出现运动并发症,包括症状波动和异动症。持续性的滴定给药可以预防运动并发症的发生。

目前已有的左旋多巴制剂主要包括:左旋多巴/苄丝肼、左旋多巴/卡比多巴缓释片。其他还有:左旋多巴液体剂、左旋多巴/卡比多巴口崩片、左旋多巴/苄丝肼缓释胶囊、左旋多巴/卡比多巴、左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊、左旋多巴吸入粉。

2、多巴胺的升级版替身——多巴胺受体激动剂

多巴胺的升级版替身多巴胺受体激动剂,长相和功能都酷似多巴胺,可替代多巴胺来与多巴胺受体结合发挥作用。但是,其又有不同于多巴胺的特点:半衰期更长,在肠和血脑屏障中都不竞争转运体。

目前多巴胺受体激动剂有两类:麦角类和非麦角类。麦角类因可能引起瓣膜病变,临床已不主张使用,主要推崇采用非麦角类。

多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险,需从小剂量滴定逐渐递增剂量。在疾病早期,临床上将左旋多巴和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用,充分利用两种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应,可能推迟异动症的发生。

非麦角类多巴胺受体激动剂主要包括:普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡。

3、阻止“黑恶势力”的破坏——单胺氧化酶B抑制药(MAO-B 抑制药)

单胺氧化酶B,一方面可降解多巴胺,减少多巴胺的数量;一方面可以产生H2O2和毒素,大搞破坏。单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂则专门对抗MAO-B。

单胺氧化酶B抑制剂既可以改善运动症状,还有可能延缓疾病的进展。主要推荐用于治疗早期帕金森病患者,特别是早发型或者初治帕金森病患者,也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。

目前主要有第一代的司来吉兰常释片和口崩片,第二代的雷沙吉兰,以及双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。

4、减缓外围左旋多巴的撤退——儿茶酚-O-甲基转移酶抑制药

通过减缓外围(外周血液中)左旋多巴的消退,使得外围的左旋多巴始终保持较高浓度,加速通过血脑屏障,进入纹状体。

儿茶酚-O-甲基转移酶抑制药可以改善症状,但是否能预防或延迟运动并发症的发生,目前尚存争议。

目前主要有恩他卡朋、托卡朋和奥匹卡朋以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片(为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂,按左旋多巴剂量不同分成 4 种剂型)。

5、削弱多巴胺的竞争对手——抗胆碱能药物

削弱多巴胺的竞争对手——乙酰胆碱,使得多巴胺与乙酰胆碱在低水平上再次势均力敌。

主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者不推荐应用。长期应用可能会导致认知功能下降,所以要定期筛查认知功能,一旦发现认知功能下降则应停用;对60岁以上的患者尽可能不用或少用;若必须应用则应控制剂量。

目前国内有苯海索。

6、让残存的神经元发挥最大效能——抗谷氨酸能药物

让残存的神经元加大马力,全力合成和释放多巴胺,并阻止其重吸收。

对少动、强直、震颤均有改善作用,对改善异动症有效。

药物有金刚烷胺,有两种剂型——常释片和缓释片,国内目前仅有前者。

6大类药物合理排兵布阵 争取走的更远

有人说,帕金森病就像人生中一次不得已的长途沙漠旅行,不知道手里的水和食物(治疗药物)够在沙漠里走多远、走多久。因此,需要对旅途做出相对合理的规划,做一次有计划的长途旅行。

对于6大类药物,该如何合理排兵布阵,首先需要遵守以下基本原则:

早期诊断、早期治疗,为延缓疾病进展争取更多时间。
早期不建议刻意推迟使用左旋多巴,特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者,复方左旋多巴可以作为首选。
应坚持“剂量滴定,尽可能以小剂量达到满意临床效果,避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。

然后根据疾病处所阶段,根据是早发型(年纪轻轻就发病)和晚发型(50岁以后发病)来分别对待:

一、疾病早期

(1)早发型帕金森病患者:

不伴智能减退,可选择:

非麦角类多巴胺受体激动剂(DAs) ;
单胺氧化酶B型抑制剂(MAO‑BI) ;
复方左旋多巴;
恩他卡朋双多巴片;
金刚烷胺;
抗胆碱能药。

伴智能减退,应选择:

复方左旋多巴。

首选治疗,需根据患者的具体情况而定。

根据欧美指南,非麦角类多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂和复方左旋多巴都可作为首选。

若力求显著改善运动症状,则可首选复方左旋多巴或恩他卡朋双多巴片;也可小剂量应用非麦角类多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶B型抑制剂,同时联合使用小剂量复方左旋多巴;

若考虑经济因素,强直少动型患者可首选金刚烷胺,震颤型患者也可首选抗胆碱能药。

(2)晚发型帕金森病患者:

一般首选复方左旋多巴。

症状加重、疗效减退时,可添加非麦角类多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂或儿茶酚‑O‑甲基转移酶抑制剂。

抗胆碱能药不良反应较多,尽可能不用,尤其老年男性患者。

二、疾病中晚期

中晚期帕金森病的临床表现极其复杂,既有疾病本身的进展,也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。治疗既要继续力求改善运动症状,又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。

1、运动症状及姿势平衡障碍的治疗

需增加在用药物的剂量,或添加尚未使用的作用机制不同的药物,可以根据临床症状学(震颤还是强直少动为突出),以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。

2、运动并发症的治疗

运动并发症(症状波动和异动症)是帕金森病中晚期阶段的常见症状,严重影响患者的生活质量,给临床治疗带来较棘手的难题。

通过提供持续性多巴胺能刺激的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用,调整服药次数、剂量或添加药物也可能改善症状,以及手术治疗如脑深部电刺激亦有效。

遇到帕金森病不要轻易臣服 我们终将携手面对

目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,无法彻底治愈。但经过长期规范管理,可以做到与其长期和平共处,过上品质生活。

总之,遇到帕金森病,不要轻易臣服,我们将携手面对。

(环球医学编辑:常路)

参考资料:1、Braak H and Del KT, Neuropathological staging of brain pathology in sporadic Parkinson’s disease: Separating the Wheat from the Chaff.J Parkinson’s dis. 2017,7(s1).
2、中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第四版)[J].中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.
 

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