42岁男性，2个月前无明显诱因出现左肩部、腰部及左下肢疼痛不适，进行性加重。在外院行MRI及CT检查示骨质破坏（腰椎），后查PET‐CT示胃小弯侧胃壁、左锁骨上区、纵隔内、腹腔及腹膜后代谢增高，右耻骨、右股骨上段、左6肋L1及L2转移。1个月前在外院行全胃切除＋空肠储袋食管吻合术，术后病理检查为胃中‐低分化腺癌侵及胃壁全层，伴网膜胃小弯淋巴结9／11阳性。现为求进一步诊治来医院。

基本情况

【病史摘要】

患者，男性，42岁。因“左肩、腰及左下肢疼痛2个月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现左肩部、腰部及左下肢疼痛不适，进行性加重。在外院行MRI及CT检查示骨质破坏（腰椎），后查PET‐CT示胃小弯侧胃壁、左锁骨上区、纵隔内、腹腔及腹膜后代谢增高，右耻骨、右股骨上段、左6肋L1及L2转移。1个月前在外院行全胃切除＋空肠储袋食管吻合术，术后病理检查为胃中‐低分化腺癌侵及胃壁全层，伴网膜胃小弯淋巴结9／11阳性。现为求进一步诊治来医院。病程中，患者无明显消化道症状，但持续伴有全身多处疼痛，予以吗啡缓释片60mg，每8小时1次口服，可控。门诊以胃癌收入。起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重略有下降。患者父亲死于食管癌。既往史无特殊。有吸烟史20支／天，30年。否认药物和食物过敏史。

入院体检：身高178cm，体重64kg。体表面积1.8m2。体温37℃、脉搏80次／分、呼吸20次／分、血压118／79mmHg。神志清楚，KPS评分80分，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，无压痛及反跳痛，中下腹可见一长约10cm手术瘢痕，愈合可。

入院时查血常规和血生化未见明显异常。尿常规提示：白细胞（粒）（＋）；尿酮体（＋）；尿胆红素（＋）。肿瘤标志物提示：CA19‐95016.05U／ml；癌胚抗原3.29ng／ml。骨ECT检查示右侧锁骨、双侧肱骨上端、多个椎体（颈椎、胸椎、腰椎、骶椎）、多根肋骨、盆骨、右侧股骨上段及双侧胫骨放射性增浓，肿瘤广泛骨转移。上腹部增强CT提示肝内多发低密度占位，多为囊肿。左肾低密度占位，多为囊肿。入院后患者反复诉双腿及腹部夜间痛和爆发痛明显，行止痛治疗疗效不佳，NRS（数字分级法）评分最高可达8分。双侧胫腓骨正侧位片检查提示，左侧胫骨骨膜反应，右侧腓骨中下段成骨性改变。双腿B超示双侧小腿肌间实质性肿块。入院第8日开始行CAPOX方案化疗，其后患者疼痛有所好转，但仍偶有爆发痛，NRS评分为4分。治疗期间患者还出现了恶心呕吐、头晕和食欲下降等症状，经对症处理后好转。出院前查血常规无特殊异常，出院带药：羟考酮控释片；吗啡即释片；加巴喷丁；卡培他滨。

【诊断】

胃中‐低分化腺癌pT3N2M1（纵隔、腹膜后、骨）。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒癌痛病因及机制分析

癌痛病因分为3类：肿瘤相关性疼痛；抗肿瘤治疗相关性疼痛；非肿瘤因素性疼痛。癌痛机制则可分为两种：伤害感受性疼痛；神经病理性疼痛。根据该患者的病史和临床症状，可以判断癌痛由肿瘤直接侵犯和转移引起，同时由于治疗后的慢性疼痛也属于神经病理性疼痛的范畴，因此，患者的治疗方法应包括：针对病因的抗肿瘤治疗；针对神经病理性疼痛的药物止痛治疗；必要时辅以情绪安抚、社会心理等非药物治疗。而该患者入院后8天才开始抗肿瘤治疗，入院后10天才给予加巴喷丁以针对神经病理性疼痛，势必会使前期止痛治疗的疗效不佳。

2﹒癌痛评估原则

需要遵循以下原则，一是应常规进行，即对癌痛患者的疼痛评估应随时监测和记录，并鉴别爆发痛发作的原因；二是应用一定的量化标准来评估患者疼痛主观感受，可借用数字分级法、面部表情评估量表等；三是对癌痛及相关病情进行全面评估，评估疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、日常生活等各方面的影响；四是动态评估，着重观察疼痛症状的变化情况，对药物止痛治疗剂量滴定意义重大。对本例患者的治疗中，也应用了常规、量化及动态的评估方法，但在动态评估后的处理上存在一定缺陷，未能就动态评估的结果对止痛药物进行及时的剂量滴定，使患者达到理想止痛效果的时间延长，并且也未完全达成预期疗效。

3﹒药物止痛治疗原则

一般需遵循世界卫生组织（WHO）的癌痛三阶梯止痛原则，即：口服给药、按阶梯给药、按时用药、个体化给药和注意具体细节。其中如何按阶梯给药，即根据患者疼痛程度正确地选择药物种类、确定有效剂量是止痛治疗中的难点，尤其是在阿片类药物的剂量滴定和相互换算等方面需要药师格外关注。剂量滴定是为了获得最佳用药剂量，逐渐调整阿片类药物剂量的过程；而剂量换算则是在换用另一种阿片类药物时，需要参照两者之间的换算系数来折算等效剂量。本例患者在入院后第3日，应用羟考酮控释片（40mg，每12小时1次）替代吗啡缓释片（60mg，每8小时1次）时，未能按照两者之间的换算系数［吗啡∶羟考酮＝（1.5～2）∶1］来进行等效换算，使得实际给药量减少，镇痛效果自然也会大受影响。

4﹒患者教育

癌痛治疗过程中，患者及家属的宣传教育至关重要，需要就以下几方面开展：阿片类药物在癌痛治疗中的作用及罕见成瘾性；如何描述疼痛的程度；止痛药应按时而非按需服用；密切观察疗效和药物的不良反应等。尤其对出院带药的患者，更应密切随访：是否合理合法地对阿片类药物进行保存和应用；吗啡即释片的使用时机；羟考酮控释片的服用是否按时按量，尤其是制剂不能掰开或溶解服用；是否出现了便秘和恶心呕吐等不良反应等。

总结分析

晚期癌症患者疼痛的发生率为60%～80%，其中1／3为重度疼痛，如果不及时缓解，可能会引起或加重患者心理、情绪和生理上的各种症状，严重影响患者日常生活及生存质量。在治疗前，需对患者的癌痛病因及机制进行分析，才能使治疗有的放矢。本例患者所患肿瘤已发生全身多处转移，疼痛部位也较广泛，癌痛的原因既有肿瘤的直接侵犯，也有慢性疼痛迁延引起的神经病理性感受。因此，治疗的有效手段除了给予阿片类药物外，及时行抗肿瘤治疗和针对神经病理性疼痛的治疗也是必不可少的。而在应用阿片类药物的同时，开展癌痛评估和剂量滴定是关键的步骤。只有通过这些方法，才能既帮助患者在短时间内确定合理的给药剂量，也能随时对疗效进行监测，是保证止痛治疗有效的前提。

在本例患者的治疗中，一方面未能就癌痛病因及时治疗，另一方面又忽略了阿片类药物应用时的关键步骤，是该患者疼痛症状未能尽快控制的重要原因。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：277-280
出版：人民卫生出版社