孕妇抗HBV治疗及母婴传播的阻断

       9月7日消息 - 妊娠期间HBV感染的治疗　

    多数情况下建议进行产后治疗　

    大部分感染HBV孕妇的肝病症状都很轻微。此外，干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦被美国食品与药物管理局（FDA）列为妊娠用药C级，替比夫定和替诺福韦为B级。这主要是因为，上述药物对人类胚胎毒性和致畸性方面的数据非常缺乏。因而，在多数情况下，建议采取产后治疗，以避免药物对胎儿可能产生的毒性。产后标准治疗方案可参照相关乙肝治疗指南。　

    拉米夫定实际应用的安全性证据较多　

    无论是对于人免疫缺陷病毒（HIV）感染还是慢性HBV感染，拉米夫定应用已有较长时间，用药经验较为充足。美国抗逆转录病毒药物妊娠登记处2006年的数据显示，在新生儿出生缺陷方面，妊娠期间应用拉米夫定的孕妇与普通人群相比无显著差异。　

    一项队列研究显示，38例感染HBV的女性在服用拉米夫定期间怀孕，并选择在妊娠期间继续治疗，均无任何妊娠并发症，未发生胎儿出生缺陷及围产期母婴传播。在这38例女性中，有35例HBV DNA检测不到，10例发生HBeAg血清学转换。有2例选择停止拉米夫定治疗，但在6个月内出现肝炎活动。虽然此研究规模较小，还需要积累更多研究数据，但它至少为拉米夫定在妊娠期间应用的安全性提供了一定依据。　

    处理方案的利弊权衡　

    对于HBV感染的女性，在抗病毒治疗期间妊娠尚无标准处理方案。一种方案是确认妊娠后立即停止治疗，这种选择适合那些仅有轻微肝炎、发生肝炎突发或肝病进展风险较低的女性。另一种方案为，在严密监测下继续治疗或在告知患者耐药风险后改用拉米夫定继续治疗。　

    HBV围产期母婴传播及其阻断措施　

    对新生儿采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的主动与被动免疫措施，是预防HBV母婴传播安全而有效的措施。即便这样，仍有5%~10%的HBeAg阳性者所生婴儿感染HBV。故加强有关阻断母婴传播措施的研究迫在眉睫。　

    母婴传播的危险因素　

    在生产时 ，HBV母婴传播的风险包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中。经胎盘传播（宫内传播）也是导致HBV母婴传播的原因之一，因为即使新生儿接受了免疫接种，也不能阻止这部分感染发生。经胎盘传播的危险因素包括产妇HBeAg阳性、乙肝表面抗原（HBsAg）滴度及HBV DNA水平。研究表明，产妇HBV DNA>108 copies/ml与宫内传播比例明显升高相关。由于可能接触到产妇和胎盘中的血液，早产和自然流产使HBV母婴传播的风险增加。　

    新生儿乙肝疫苗接种　

    免疫接种计划使新生儿围产期感染率明显下降。近期一项荟萃分析显示，接受乙肝疫苗接种的新生儿与未接种者相比，发生母婴传播的相对风险为0.28 [95% 可信区间 （CI） 0.2~0.4]。接受HBIG联合乙肝疫苗的新生儿与仅接种乙肝疫苗的新生儿相比，发生母婴传播的相对风险进一步降低。　

    当然，即使接受了充分的主动和被动免疫，仍有部分新生儿感染HBV。在不同研究中，接受免疫接种的新生儿发生感染的比率差异很大，主要取决于产妇HBeAg是否阳性，但大部分研究数据显示，感染率为1%~10%。　

    在妊娠期间应用HBIG效果尚不肯定　

    在妊娠期间应用HBIG是阻止HBV母婴传播的一个手段。但是关于这一措施的有效性报告数据很不一致。值得注意的是，这些研究之间缺乏可比性，因为应用了不同剂量的HBIG或采用了不同的指标来判断新生儿是否发生感染。例如，有些研究采用脐带血HBV DNA水平判断新生儿是否感染，而有些研究是将6月龄婴儿的HBsAg阳性率作为判断标准；有的研究只纳入HBeAg阳性孕妇，有的研究则没有确定孕妇HBeAg是否为阳性。　

    在4项现有的相关研究中，有3项显示该方法有一定益处，另1项则显示，是否采用这一方法对新生儿感染没有显著影响。有项研究探讨了产妇接受HBIG对新生儿疫苗接种的影响，结果显示，母亲接受HBIG与新生儿产生乙肝表面抗体比例较高相关。　

    研究者认为，虽然有关这一治疗方法减少母婴传播率的资料是在HBeAg阳性孕妇中获得的，但是无论孕妇HBeAg阳性或阴性，此治疗均能使新生儿拥有表面抗体，从而对其起到保护作用。　

    妊娠晚期采用核苷（酸）类似物进行治疗　

    由于HBV宫内传播和围产期传播与孕妇的HBV DNA水平有明确相关性，另一个阻断传播的方法为孕妇在妊娠晚期口服核苷（酸）类似物治疗。　

    有学者采用拉米夫定治疗8例HBV DNA高水平孕妇，在妊娠第34周至分娩，患者每天口服拉米夫定150 mg，其所生新生儿在出生时均接受主动与被动免疫。治疗6~40天后，8例孕妇中有5例HBV DNA水平至少下降1 log10 copies/ml。4例新生儿在出生时HBsAg阳性，但仅有1例在12月龄时HBsAg阳性（母婴传播率为12.5%）。而在对照组孕妇中，母婴传播率为28%。　

    关于采用HBIG或核苷（酸）类似物阻断围产期母婴传播仍未取得共识。有学者建议，应参考孕妇的病毒血症情况及既往所生新生儿的HBV母婴传播情况。