特发性血小板减少性紫癜——第七版内科学教材

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。

ITP是最为常见的血小板减少性紫癜。发病率约为5～10/10万人口，65岁以上老年发病率有升高趋势。临床可分为急性型和慢性型，前者好发于儿童，后者多见于成人。男女发病率相近，育龄期女性发病率高于同年龄段男性。

【病因与发病机制】

ITP的病因迄今未明。与发病相关的因素如下：

（一）感染

细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系：①急性ITP患者，在发病前2周左右常有上呼吸道感染史；②慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。

（二）免疫因素

将ITP患者血浆输给健康受试者可造成后者一过性血小板减少。50％～70％的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。目前认为自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制。

（三）脾

是自身抗体产生的主要部位，也是血小板破坏的重要场所。

（四）其他因素

鉴于ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测本病发病可能与雌激素有关。现已发现，雌激素可能有抑制血小板生成和（或）增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合之血小板吞噬的作用。

【临床表现】

（一）急性型

半数以上发生于儿童。

1．起病方式 多数患者发病前1～2周有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。

2．出血

（1）皮肤、黏膜出血：全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，严重者可有血泡及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。

（2）内脏出血：当血小板低于20³109/L时，可出现内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，是本病致死的主要原因。

（3）其他：出血量过大，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。

（二）慢性型

主要见于成人。

1．起病方式 起病隐匿，多在常规查血时偶然发现。

2．出血倾向 多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血，如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦很常见。严重内脏出血较少见，但月经过多较常见，在部分患者可为唯一的临床症状。患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。

3．其他长期月经过多可出现失血性贫血。病程半年以上者，部分可出现轻度脾肿大。

【实验室检查】

（一）血小板

①血小板计数减少；②血小板平均体积偏大；③出血时间延长；④血块收缩不良。血小板的功能一般正常。

（二）骨髓象

①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核细胞显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；③有血小板形成的巨核细胞显著减少（<30％）；④红系及粒、单核系正常。

（三）血小板生存时间

90％以上的患者血小板生存时间明显缩短。

（四）其他

可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现自身免疫性溶血的证据（Evans综合征）。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断要点

①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；②多次检验血小板计数减少；③脾不大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤泼尼松或脾切除治疗有效；⑥排除其他继发性血小板减少症。

（二）鉴别诊断

本病的确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

【治疗】

（一）一般治疗

出血严重者应注意休息。血小板低于20³109/L者，应严格卧床，避免外伤。

（二）糖皮质激素

一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80％。

1．作用机制 ①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。

2．剂量与用法 常用泼尼松1mg/（kg²d），分次或顿服，病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量（每周减5mg），最后以5～10mg/d维持治疗，持续3～6个月。国外学者多认为，ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数>30³109/L者，可不予治疗。

（三）脾切除

．适应证 ①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3～6个月；②糖皮质激素维持量需大于30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌证；④51Cr扫描脾区放射指数增高。

2．禁忌证 ①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的有效率约为70％～90％，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。

（四）免疫抑制剂治疗

不宜作为首选。

1．适应证 ①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

2．主要药物

（1）长春新碱：为最常用者。除具免疫抑制作用外，还可能有促进血小板生成及释放的作用。每次1mg，每周一次，静脉注射，4～6周为一疗程。

（2）环磷酰胺：50～100mg/d，口服，3～6周为一疗程，出现疗效后渐减量，维持4～6周，或400~600mg/d静脉注射，每3～4周一次。

（3）硫唑嘌呤：100～200mg/d，口服，3～6周为一疗程，随后以25～50mg/d维持8～12周。可致粒细胞缺乏，宜注意。

（4）环孢素：主要用于难治性ITP的治疗。250～500mg/d，口服，维持量50～100mg/d，可持续半年以上。

（5）霉酚酸酯（MMF，骁悉）：难治性ITP可试用，0.5～1.0/d，口服，要注意粒细胞减少的副作用。

（6）利妥昔单克隆抗体（rituximab）：抗CD20的人鼠嵌合抗体，375mg/m2静注，可有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成，有人认为可替代脾切除。

（五）其他

1．达那唑 为合成的雄性激素，300～600mg/d，口服，与糖皮质激素有协同作用。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。

2．氨肽素 1g/d，分次口服。有报道其有效率可达40％。

（六）急症的处理

适用于：①血小板低于20³109/L者；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。

1．血小板输注 成人按10～20单位/次给予，根据病情可重复使用（从200ml循环血中单采所得的血小板为1单位血小板）。有条件的地方尽量使用单采血小板。

2．静脉注射免疫球蛋白 0.4g/kg，静脉滴注，4～5日为一疗程。1个月后可重复。作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关。

3．大剂量甲泼尼龙 1g/d，静脉注射，3～5次为一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥治疗作用。

4．血浆置换 3～5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，也有一定的疗效。