食管癌——第七版外科学

食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。

【流行病学及病因学】

我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。

食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示，食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因因素如下:①化学病因:亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。②生物性病因:真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。③缺乏某些微量元素:钥、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。④缺乏维生素:缺乏维生素A,残、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄人不足，是食管癌高发区的一个共同特点。⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素:长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。⑥食管癌遗传易感因素。总之:引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素，有些可能是促进因素，也有些或许只是一些相关现象。因此食管癌的病因尚有待继续深人研究。

【病理】

临床上食管的解剖分段多分为:①颈段:自食管人口至胸骨柄上沿的胸廓人口处;②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段—自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段—一自气管分叉平面至责门口全长度的上一半;胸下段—自气管分叉平面至责门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。责门部腺癌可向上延伸累及食管下段。

早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突人腔内，还可穿透食管壁全层，侵人纵隔和心包。

按病理形态，临床上食管癌可分为四型:①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。②覃伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名覃伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。③溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深人肌层，阻塞程度较轻。④缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

扩散及转移:癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及责门周围的隔下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。血行转移发生较晚。

【临床表现】

早期时症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。

中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑;若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征;若侵人气管、支气管，可形成食管、气管或支气管痰，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疽、腹水、昏迷等状态。

体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。

【诊断】

对可疑病例，均应作食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见:①食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;②小的充盈缺损;③局限性管壁僵硬，蠕动中断;④小完影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。

我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率较高，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。但目前对此法已有争议。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将0.50o-2%甲苯胺蓝或300 Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色，这是上皮细胞内糖元与碘的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖元消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。

近年来采用超声内镜检查(EUS>来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对估计外科手术可能性可能有帮助。

【鉴别诊断】

早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良吐肿瘤、贵门失弛症和食管良隆狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。

【预防】

我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现，早期治疗，提高治愈率。80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验。具体措施有:①病因学预防:改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物(亚硝胺阻断剂)等。②发病学预防:应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素Bz,践、C, E, K等)、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。③大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。

治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。

【治疗】

1.手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3 cm、胸上段癌长度<4 cm、胸下段癌长度<5 cm切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。

手术禁忌证:①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管屡者。③已有远处转移者。

手术径路常用左胸切口。中段食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。手术方法应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤的根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上、下5-8 cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处)。有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现，故宜作全食管切除术。

食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上;而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口屡和吻合口狭窄。

经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者。但此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者有时可采用电视胸腔镜下辅助食管癌切除术。

对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如:食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造凄术等。这些减状手术有可能发生并发症，应严格掌握适应证和手术技术。

国内外统计，食管癌的切除率为58%~92%，手术并发症发生率为6.3%~20.5％；切除术后5年和10年生存率分别为8%~30%和5.2%~24%肠。我国食管癌的临床外科治疗结果优于国际上的统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，例如近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率。经过长时间的随访显示，多种方法并无本质上的差别，只要按照操作规程，仔细操作，熟练掌握各种技术，均可取得良好效果。

2.放射疗法：①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3^-6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者。

3.化学治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应。