原发性肝癌——第七版外科学

原发性肝癌(primary liver cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40-v50岁，男性比女性多见。近年来其发病率有增高趋势。1995年卫生部的统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

【病因和病理】

原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。

原发性肝癌的大体病理形态可分三型:结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌(直径<5 cm)和大肝癌(直径>5 cm)。现在新的分类为:微小肝癌(直径<2 cm)，小肝癌(>2 cm,(5 cm)，大肝癌(>5 cm,成10 cm)和巨大肝癌(>10 cm).

从病理组织上可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝
大多数原发性肝癌是肝细胞癌(91.50a)。

原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉
主干引起门静脉高压的临床表现;肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移
至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横隔及附
近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。

【临床表现】

原发性肝癌早期缺乏典型症状，常见临床表现为:

1.肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横隔，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。

2.全身和消化道症状早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

3.肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使隔肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然打及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。

此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。

【诊断与鉴别诊断】

肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可检出无症状、体征的极早期小肝癌病人。

肝癌血清标志物检测:

1.血清甲胎蛋白(AFP)测定

本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP>400 j.g/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学等改变及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。

2.血液酶学及其他肿瘤标记物检查

肝癌病人血清中y_谷氨酞转肤酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特异性，多用于与AFP, AFP异质体等联合检测，结合AFP分析，有助于提高肝癌的确诊率。

影像学检查:

1.超声检查

采用分辨率高的B型超声显像仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达90%左右，有经验超声科医生能发现直径1. 0 cm左右的微小癌灶。是目前有较好诊断价值的非侵入性检查方法，并可用作高发人群中的普查工具。另外，用B型超声显像同时能提取超声多普勒血流频谱信号及彩色多普勒血流成像三功仪检查，可提高肝癌的确诊率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴别。

2. CT检查

CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1. 0 cm左右的微小癌灶;应用动态增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的检出率。多层螺旋CT、三维C士成像更提高了分辨率和定位的精确性。

3.磁共振成像(MRI)

诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。

4.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查

对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1 cm,对<2. 0 cm的小肝癌其阳性率可达9000。由于属于创伤性检查，当上述检查不易确诊，必要时才考虑采用。

5. X线检查腹部平片

可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧隔肌升高或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适应手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。必要时还可行腹腔镜检查或作剖腹探查。

原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良胜肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与
肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【治疗】

早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。

1.手术治疗

(1)肝切除:目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%一4000，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌为75%左右。任何其他方法都不可能达到这样的治疗效果。

手术适应证(中华医学会肝外科学组，2004):

1)病人一般情况:①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级;或属B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到A级;③肝外无广泛转移性肿瘤。

2)下述情况可作根治性肝切除:①单发的微小肝癌;②单发的小肝癌;③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%;④多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

3)下述情况仅可作姑息性肝切除:13^-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上;如肿瘤分散，可分别作局限性切除;②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上;③位于肝中央区(肝中叶，或N, V, VI,珊段)的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上;.I或珊段的大肝癌或巨大肝癌;⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗;⑥周围脏器(结肠、胃、月高肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。

肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许:原发肿瘤较局限，应积极手术。切除肿瘤，取出癌栓。

伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，并作断流术。

(2)对不能切除的肝癌的外科治疗:可根据具体情况，术中采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗，都有一定的疗效。

(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗:对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除。

(4)肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。

原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发。

近年来，有经腹腔镜切除位于边缘部位的微小或小肝癌的报告，其实用性及疗效有待进一步观察。

2. B超引导下经皮穿刺肿瘤

行射频、微波或注射无水酒精治疗，以及体外高能超声聚焦疗法等。这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。它们的优点是:安全、简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。

3.化学药物

治疗原则上不作全身化疗。经剖腹探查发现癌肿不能切除;或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏式灌注装置)作区域化疗栓塞;对未经手术而估计不能切除者，也可行放射介人治疗，即经股动脉作超选择性插管至肝动脉，注人栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞，常用化疗药物为氟尿喀咙、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表阿霉素、阿霉素等，有一定姑息性治疗效果，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此获得手术切除的机会。

4.放射治疗

对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

5.生物治疗

主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素一2、胸腺肤等，可与化疗等联合应用。还有应用肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但多在探索之中。

6.中医中药治疗

多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。

以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。

随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科的进展，我国的肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率大大降低，总体疗效显著提高。但总体上讲，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%-70%的病人出现转移复发，故肝癌病人治疗后应坚持随诊，术后用AFP检测及超声波检查定期观察，以早期发现转移复发病人。有资料表明，根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达53.2%的。