继发性肝癌——第七版外科学

继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌(metastatic cancer of the liver)。肝是最常见的血行转移器官，尸检证实在各种转移性肿瘤中，转移性肝癌占41%，其中57%来自消化系统的原发肿瘤，尤以结、直肠易发生。结肠和直肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。其他较多发生肝转移的原发癌包括肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、胆囊癌、肝外胆管癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等，多同时伴发肝外转移，手术作用有限。

继发性肝癌常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现，肝转移癌结节较小时，一般无症状，常在实验室或影像学检查时方才被发现。甚至少数诊断为肝转移癌患者找不到肝外的原发病变。随着转移病灶的增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛，病情发展，则出现乏力、发热、体重下降等。体检可们及肿大的肝或触及坚硬的癌结节。晚期病人可出现贫血、黄疽、腹水等。B超、CT, MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值。肿瘤标志物:CEA, CA19-9, CA125等对胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等的肝转移具有诊断价值。AFP检测则常为阴性。

继发性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗。肝病变的治疗方法与原发性肝癌相似，如转移癌病灶为孤立性，或虽为多发但局限于肝的一叶或一段，而原发肿瘤已被切除，如病人全身情况允许，又无其他部位转移者，应首选肝叶(段)切除术。如原发和肝继发性肿瘤同时发现又均可切除，且符合肝切除条件者，则可根据病人耐受能力，采取与原发肿瘤同期或分期手术治疗。术中B超检查，有助于发现肝内新病灶，从而修正原定的手术方案。对不适应手术切除的肝继发性肿瘤或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，对肝转移癌可根据癌灶部位、数量等选用肝动脉化疗栓塞(TACE)，无水酒精注射((PEI)、射频消融、冷冻等局部治疗，上述局部治疗也可与手术切除相互补充，有可能扩大手术范围。也有在术前行区域灌注化疗等使原来难以切除的病变缩小而获得手术切除的。

预后与原发癌的性质、原发和继发癌发现时的严重程度，以及对治疗的反应等多种因素有关。一般肝继发癌切除术后总体来讲疗效不佳。但结直肠癌仅有肝转移，肝外无肿瘤复发或其他部位转移病灶，有可能进行根治性切除术者，有望长期存活甚至有治愈的可能性。其围手术期死亡率<5%, 5年生存率25%~46%。手术原则:尽可能切除病变(切缘距肿瘤>1 cm)，最大限度保留健康肝组织。术前应对患者的可治愈性进行评估:结肠镜检以除外局部复发或出现新病灶;胸部X线检查，腹部、盆腔CT; PET/CT扫描有望发现较为隐蔽的病灶。肝外有肿瘤病变，肝切除不能获得切缘肿瘤阴性，并有认为肝转移灶超过4个，都应视为手术的禁忌。

结直肠癌肝转移切除后复发，约50%仍局限于肝;二次手术切除后的5年生存率仍可达30%-40%，因此，手术后应定期进行变，力争再次手术治疗的机会。CEA检测和B超等影像学检查，尽早发现病小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可进行肝移植术也能取得良好疗效，有报道5年生存率可达69%。