直肠癌——第七版外科学

直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点:①直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5：1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1：1，主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%~75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%~15%直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。

【病因与病理】

1.病因直肠癌的发病原因尚不清楚，其可能的相关因素如本章上节所述。

2.大体分型也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。

(1)溃疡型:多见，占50肠以上。形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。

(2)肿块型:亦称髓样癌、菜花形癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。

(3)浸润型癌:亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。

3.组织学分类

(1)腺癌:结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%~85%，其次为粘液腺癌，占10%~20%。①管状腺癌:癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。②乳头状腺癌:癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。③粘液腺癌:由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性度较高。④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。

(2)腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。

(3)未分化癌:癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。

结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠癌的组织学特征。

4.临床病理分期参照结肠癌分期。

5.扩散与转移

(1)直接浸润:癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年。直接浸润可穿透浆膜层侵人邻近脏器如子宫、膀胧等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵人附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。

(2)淋巴转移:是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌(以腹膜返折为界)向上方和侧方转移为主。大宗病例报道(1500例)，发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者98例(6.5%);平面以下2 cm仍有淋巴结阳性者仅30例(2%)。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。

(3)血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝;也可由骼静脉转移至肺、骨、和脑等。直肠癌手术时约有10%^15%的病例已发生肝转移;直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。

(4)种植转移:直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌偶有种植转移发生。

【临床表现】

直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。

1.直肠刺激症状

便意频繁，排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。

2.肠腔狭窄症状

癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。

3.癌肿破溃感染症状

大便表面带血及粘液，甚至有脓血便。

症状出现的频率依次为便血80%~90%、便频60%~70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。

癌肿侵犯前列腺、膀胧，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骸前神经可出现骸尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疽、贫血、消瘦、浮肿、恶病质等。

【诊断】

直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断，准确率亦可达95%以上。但多数病例常有不同程度的延误诊断，其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视，亦有医生警IN,性不高的原因。

直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法有以下几项:

1.大便潜血检查

此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。

2.直肠指诊

是诊断直肠癌最重要的方法，由于中国人直肠癌近75%以上为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指诊。指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。

3.内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜检查，操作方便、不需肠道准备，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌，内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取组织进行病理检查。

4.影像学检查

(1)钡剂灌肠检查:是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

(2)腔内B超检查:用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，内镜超声逐步在临床开展应用，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。

(3) MRI检查:可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。

(4) CT检查:可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胧、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。腹部CT扫描可检查有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大。

(5) PET-CT检查(positron emission tomography computed tomography，正电子发射计算机断层显像一CT):针对病程较长、肿瘤固定的患者，为排除远处转移及评价手术价值时，有条件者可进行PET-CT检查。该检查可发现肿瘤以外的高代谢区域，从而帮助制定治疗方案。

(6)腹部B超检查:由于结、直肠癌手术时约有100o-15%同时存在肝转移，所以腹部B超或CT检查应列为常规。

5.肿瘤标记物

目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)。但认为CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值。大量的统计资料表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关关系，Dukes A, B, C, D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%, 45%, 75%和85%左右。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。

6.其他检查

低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检。癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查。男性病人有泌尿系症状时应行膀胧镜检查。

【治疗】

手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗和化疗可一定程度上提高手术疗效。从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5 cm以内);中位直肠癌(距齿状线5^-10 cm);高位直肠癌(距齿状线10 cm以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠，这两种分类有所不同。

1.手术治疗凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。

手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2 cm。这是选择手术方式的重要依据。

(1)局部切除术:适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有:①经肛局部切除术;Oft后径路局部切除术。

(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3-5 cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。

(3)经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon手术):是目前应用最多的直肠癌根治术，适
用于距齿状线5 cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2 cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋与直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备1形结肠储袋，主要是根据残留的直肠长度;形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直接吻合好。残留的直肠长度少于3 cm, J

(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫;直肠癌侵犯膀胧，行直肠和膀胧(男性)或直肠、子宫和膀胧切除时，称为全盆腔清扫。

施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。二者有时需权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

2.放射治疗

放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3.化疗

结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案:1}FOLFOX6方案:奥沙利铂100 mg/时，亚叶酸钙(CF) 200 mg/m'，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2. 4~3. 6 g/耐持续48小时滴注，每两周重复，共10^-12疗程。② XELOX方案:为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。(a)MAYO方案:是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能明显提高B一111期结、直肠癌的5年生存率。

最近几年，大量文献报道新辅助化疗(即术前化疗)可使肿瘤降期，提高手术切除率。

4.新辅助放化疗

在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行直线加速器适型放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2-4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。

强力推荐在m、N期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗;而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，大多数文献报道在n期病人中也可获益，工期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。

5.其他治疗

目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出良好的临床应用前景。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。

肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。施行根治术时，若腹股沟淋巴结已证实有转移，须同时清扫已转移的两侧腹股沟淋巴结。如无转移，术后亦应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。