小儿营养性贫血——第七版儿科学

一、缺铁性贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病以婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。

【铁的代谢】

1．人体内铁元素的含量及其分布 正常人体内的含铁总量随着年龄、体重、性别和血红蛋白水平的不同而异。正常成人男性体内总铁量约为50 mg/kg，女性约为35 mg/kg，新生儿约为75 mg/kg。总铁量中约64％用于合成血红蛋白，32％以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2％用于合成肌红蛋白， <1％存在于含铁酶内和以运转铁形式存在于血浆中。

2．铁的来源 铁的来源主要有二：

（1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁高且为血红素铁，吸收率达10％～25％；母乳与牛乳含铁量均低；但母乳的铁吸收率比牛乳高2～3 倍。植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率约1.7％～7.9％。

（2）内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，占人体铁摄入量的2/3，几乎全部被再利用。

3．铁的吸收和运转 食物中的铁主要以Fe2+ 形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠黏膜细胞的Fe2+ 被氧化成Fe3+ ，一部分与细胞内的去铁蛋白（apoferritin）结合形成铁蛋白（ferritin），暂时保存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞浆中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白（transferrin，Tf）结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用。红细胞破坏后释放出的铁，也同样通过与Tf 结合后运送到骨髓等组织，被利用或贮存。

肠黏膜细胞调节铁的吸收，这种调节作用又通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）来调控。当体内贮存铁充足时，转铁蛋白受体（TfR）与铁复合物合成减少，铁蛋白合成增加，肠黏膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式贮存在该细胞内，随肠黏膜细胞的脱落而被排出体外，因而吸收减少；当体内缺铁时，TfR合成增加，铁蛋白合成减少，肠黏膜细胞内TfR-铁复合物进入血流，铁的吸收增加。

正常的情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁（serum iron，SI）；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称之为血清总铁结合力（totoal iron binding capacity，TIBC）。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称之为转铁蛋白饱和度（transferin saturation，TS）。

4．铁的利用与储存 铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用，通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe2+ 释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+ ，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。

5．铁的排泄 正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。小儿每日排出量约为15 μg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。

6．铁的需要量 小儿由于生长发育的需要，每日需摄入的铁量相对较成人为多。成熟儿自生后4 个月至3 岁每天约需铁 l mg/kg；早产儿约达2 mg/kg；各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15 mg。

7．出生前、后铁代谢特点

（1）胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3 个月获铁量最多，平均每日约4 mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5 个月内之需；而未成熟儿从母体所获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体TfR的代偿性增加和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁量。

（2）婴幼儿期铁代谢的特点：足月新生儿体内总铁约75 mg/kg，其中25％为贮存铁。生后由于“生理性溶血”释放的铁较多，随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，加之从母体获取的铁一般能满足4 个月之需，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获取铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。约4 月龄以后，从母体获取的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体之需，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6 个月～2 岁的小儿缺铁性贫血发生率高。

（3）儿童期和青春期铁代谢特点：儿童期一般较少缺铁，此期缺铁的主要原因是偏食使摄取的铁不足，或是食物搭配不合理使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速而对铁的需要量增加，初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。

【病因】

1．先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3 个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。

2．铁摄入量不足 这是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。

3．生长发育因素 婴儿期生长发育较快，5 个月时和1 岁时体重分别为出生时的2 倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1 岁时血循环中的血红蛋白增加2 倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。

4．铁的吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。

5．铁的丢失过多 正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。每l ml血约含铁0.5 mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每天失血约0.7 ml）。

【发病机制】

1．缺铁对血液系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成也减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞浆减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁通常经过以下三个阶段才发生贫血：①铁减少期（iron depletion，ID）：此阶段体内储存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；②红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis，IDE）：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；③缺铁性贫血期（iron deficiency anemia，IDA）：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。

2．缺铁对其他系统的影响 缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性减低。由于这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸、神经递质分解与合成有关，故铁缺乏时造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。

【临床表现】

任何年龄均可发病，以6 个月至2 岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。

1．一般表现 皮肤、黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

2．髓外造血表现 由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。

3．非造血系统症状

（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。

（2）神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。

（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。

（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。

【实验室检查】

1．外周血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）<80 fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<26 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。

2．骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。

3．有关铁代谢的检查

（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：可较敏感地反映体内贮存铁情况，因而是诊断缺铁ID期的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值：<3 个月婴儿为194～238 μg/L，3 个月后为18～91 μg/L；低于12 μg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。

（2）红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyin，FEP）：红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，当FEP>0.9 μmol/L（500 μg/dl）即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。

（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这三项检查是反映血浆中铁含量，通常在IDA期才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为12.8～31.3 μmol/L（75～175 μg/ dl），<9.0～10.7 μmol/L（50～60 μg/ dl）有意义，但其生理变异大，并且在感染、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等疾病时也可降低。TIBC>62.7 μmol/L（350 ug/ dl）有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15％有诊断意义。

4．骨髓可染铁 骨髓涂片用普鲁士蓝染色显微镜检查，缺铁时细胞外铁减少。观察红细胞内铁粒细胞数，如<15％提示储存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。

【诊断】

根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步作有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可作骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等亦表现为小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。

【治疗】

主要原则为去除病因和补充铁剂。

1．一般治疗 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。

2．去除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。

3．铁剂治疗

（1）口服铁剂：剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20％）、富马酸亚铁（含元素铁33％）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12％）、琥珀酸亚铁（含元素铁35％）等。口服铁剂的剂量为元素铁每日4～6 mg/kg，分3 次口服，一次量不应超过元素铁1.5～2mg/kg；以两餐之间口服为宜，为减少胃肠副反应，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1～2 日内加至足量。同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。

（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，专供肌肉注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌肉注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。补充铁剂12～24 小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2～3 天后开始上升，5～7 日达高峰，2～3 周后下降至正常。治疗1～2 周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4 周达到正常。如3 周内血红蛋白上升不足20 g/L，注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8 周，以增加铁储存。

4．输红细胞 一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。Hb 在30 g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb 在30～60 g/L者，每次可输注浓缩红细胞4～6 ml/kg；Hb 在60 g/L以上者，不必输红细胞。

【预防】

做好卫生宣教工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：①提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高；②做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿宜自2 个月左右给予铁剂预防。

二、营养性巨幼细胞贫血

营养性巨幼细胞贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。

【病因】

1．摄入量不足 单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B12和叶酸缺乏。羊乳中叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者，可致叶酸缺乏。

2．需要量增加 婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，需要量相应增加。

3．吸收和运输障碍 食物中维生素B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能由末端回肠黏膜吸收，进入血循环后再与转钴蛋白（transcobalamin）结合，运送到肝脏。慢性腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如不肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。

【发病机制】

叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用后变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。当维生素B12或叶酸缺乏后，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于细胞质的发育而血红蛋白的合成不受影响，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象。而且，亦可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。维生素B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，因而出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。
维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核杆菌生长，故维生素B12缺乏者易伴结核病。

【临床表现】

以6 个月～2 岁多见，起病缓慢。

1．一般表现 多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。

2．贫血表现 皮肤常呈现腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。

3．精神、神经症状 可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发呆、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

4．消化系统症状 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。

【实验室检查】

1．外周血象 呈大细胞性贫血，MCV>94 fl，MCH>32 pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

2．骨髓象 增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板。

3．血清维生素B12和叶酸测定 血清维生素B12正常值为200～800 ng/L，<100 ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5～6 μg/L，<3 μg/L为缺乏。

【诊断】

根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。

【治疗】

1．一般治疗 注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。

2．去除病因 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。

3．维生素B12和叶酸治疗 有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而
有加重症状的可能。维生素B12 500～1000 μg一次肌注；或每次肌注100 μg，每周2～3 次，连用数周，直至临床症状好转、血象恢复正常为止。当有神经系统受累表现时，可予每日l mg，连续肌注2 周以上；由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注l mg，长期应用。用维生素B12治疗后6～7 小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4 天后好转；网织红细胞2～4 天开始增加，6～7 天达高峰，2 周后降至正常；精神神经症状恢复较慢。叶酸口服剂量为每次5 mg，每日3 次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助叶酸的吸收。服叶酸1～2 天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～4 天网织红细胞增加，4～7 天达高峰；2～6 周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙（calc-leucovorin）治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15～50 mg才有效。

【预防】

改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合
理应用抗叶酸代谢药物。