小儿特发性血小板减少性紫癜——第七版儿科学

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。

【病因与发病机制】

患儿在发病前常有病毒感染史。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是由于病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核-巨噬细胞系统所清除。此外，在病毒感染后，体内形成的抗原-抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。患者血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量多增高。研究证实，辅助性T细胞（Th）和细胞毒T细胞（CTL）的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。现已知道，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。

【临床表现】

本病见于各年龄时期小儿，多见于1～5 岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较高。急性型患儿于发病前1～3 周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种之后。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或齿龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，肝脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。

大约80％～90％的患儿于发病后1～6 个月内痊愈，10％～20％的患儿呈慢性病程。其中部分患者经正规糖皮质激素、脾切除和一般免疫抑制剂治疗无效称为难治性ITP。病死率约为0.5％～1％，主要致死原因为颅内出血。

【实验室检查】

1．外周血象 血小板计数<100×109/L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50×109/L时可见自发性出血，<20×109/L时出血明显，<10×109/L时出血严重。慢性型者可见血小板大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。

2．骨髓象 急性骨髓巨核细胞数增多或正常。慢性型巨核细胞显著增多，幼稚巨核浆细胞增多，核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其细胞质中有空泡形成、颗粒减少和量少等现象。

3．血小板抗体测定 主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特异性改变，其它免疫性疾病亦可增高。如同时检测PAIgM和PAIgA，以及结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体和GPⅠb/Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。

4．血小板寿命测定 经放射性核素51Cr或111In标记血小板测定其寿命，发现患者血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为8～10 天），一般不作为常规检查。

5．其他 束臂试验阳性，慢性ITP患者的血小板黏附和聚集功能可以异常。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、临床表现和实验室检查，即可作出诊断。临床上主要根据病程的长短将本症分为两型：≤6 个月为急性型，>6 个月为慢性型。

本症还需与下列疾病相鉴别：

1．急性白血病 外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，通过血涂片和骨髓检查见到白血病细胞即可确诊。

2．再生障碍性贫血 患者表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与ITP合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减低，巨核细胞减少有助于诊断。

3．过敏性紫癜 为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。

4．继发性血小板减少性紫癜 严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少，化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。

【治疗】

1．一般治疗 在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林等）。

2．糖皮质激素 其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1.5～2 mg/kg，分3 次口服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.5～2 mg/kg，或甲基泼尼松龙每日20～30 mg/kg，静脉滴注，连用3 天，症状缓解后改口服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4 周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。

3．大剂量静脉丙种球蛋白 其主要作用是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板免受吞噬细胞破坏；③抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为每日0.4～0.5 g/kg，连续5 天静脉滴注；或每次l g/kg静脉滴注，必要时次日可再用1 次；以后每3～4 周1 次。副作用少，偶有过敏反应。

4．血小板输注 因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。

5．抗-D免疫球蛋白（anti-D immunoglobulin） 又称抗Rh球蛋白，其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。其升高血小板作用较糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为每日25～50 μg/kg，静脉注射，连用5 天为1 疗程。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。

6．脾切除 脾切除有效率约70％，适用于病程超过1 年，血小板持续<50×109/L（尤其是<20×109/L），有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6 岁以后进行。10 岁以内发病的患者，其5 年自然缓解机会较大，尽可能不作脾切除。术前必须作骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜作脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。

7．部分性脾栓塞术 选择性插导管至脾门部脾动脉，经导管向脾动脉内注入直径300～550tμm的聚乙烯微粒，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐惭吸收，达到部分切除脾脏之目的。部分性脾栓塞术后2 小时，血小板即可明显升高。由于保留了脾脏的髓质即保留了脾脏的免疫功能，部分性脾栓塞术尤适应于儿童期糖皮质激素治疗无效的ITP。

8．免疫抑制剂 目前主要用于治疗慢性型ITP。环孢素A 3～5 mg/（kg•d），分2～3次口服，开始治疗剂量可稍大，应根据血药浓度调整剂量，疗程3～4 个月，主要副作用是肝肾功能损害。其他如长春新碱0.75～1 mg/（m2•次），加0.9%氯化钠溶液静脉注射，每周1 次，可连续用4～6 次；环磷酰胺300～400 mg/（m2•次），加5%葡萄糖溶液静滴，每1～2 周1 次，可连续用3～4 次。亦可用硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/（kg•d），口服8～12 周，观察疗效。对儿童慢性ITP应用细胞毒药物治疗一定要慎重，对其利弊要做综合评价。

9．其他 达那唑（danazol）是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为每日10～15mg/kg，分次口服，连用2～4 个月。干扰素-α2b对部分顽固病例有效，剂量为每次5 万～10 万单位/kg，皮下或肌肉注射，每周3 次，连用3 个月。