川崎病——第七版儿科学

川崎病（Kawasaki disease，KD）于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为黏膜皮肤淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），约15％～20％未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。自1970年以来，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80％在5岁以下。男：女为1.5：1。

【病因和发病机理】

1．病因 病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。

2．发病机理 本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65，HSP65等）可不经过单核／巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体（TCR）Vβ片段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）和细胞因子（IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α）。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间黏附分子-1（ICAM-1）和内皮细胞性白细胞黏附分子-1（ELAM-1）等黏附分子，导致血管壁进一步损伤。

【病理】

本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。病理过程可分为四期，各期变化如下：

Ⅰ期 约1～9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。

Ⅱ期 约12～25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。

Ⅲ期 约28～31天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。

Ⅳ期 数月至数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。

【临床表现】

1．主要表现

（1）发热：39～40℃，持续7～14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。

（2）球结合膜充血：于起病3～4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。

（3）唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。

（4）手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。

（5）皮肤表现：多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。

（6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。

2．心脏表现 于疾病1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2～4周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。

3．其他 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等）、关节痛和关节炎。

【辅助检查】

1．血液检查 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2～3周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高，血清转氨酶升高。

2．免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。

3．心电图 早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。

4．胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。

5．超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张（直径>3 mm，≤4 mm为轻度；4～7 mm为中度）、冠状动脉瘤（≥8 mm）、冠状动脉狭窄。

６．冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断标准

发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：

（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮

（2）多形性红斑

（3）眼结合膜充血，非化脓性

（4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌

（5）颈部淋巴结肿大

如５项临床表现中不足４项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。

2．IVIG非敏感型KD 目前对该病诊断尚无统一定义，还有“IVIG无反应型KD”、“IVIG耐药型KD”、“难治性KD”等多种表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2 g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38℃，或给药2～7天甚至2周）后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。

3．鉴别诊断 本病需与渗出性多形红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热相鉴别。

【治疗】

1．阿司匹林 每日30～50 mg/kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日3～5mg/kg，维持6～8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。

2．静脉注射丙种球蛋白（IVIG） 剂量为1～2 g/kg于8～12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好，可重复使用1～2次，但约1％～2％的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在９个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。

3．糖皮质激素 因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。剂量为每日2 mg/kg，用药2～4周。

4．其他治疗

（1）抗血小板聚集：除阿司匹林外可加用双嘧达莫，每日3～5 mg/kg。

（2）对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。

（3）心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。

5．IVIG非敏感型KD的治疗

（1）继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次应用IVIG，可有效预防CAL，若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2 g/kg一次性输注。

（2）糖皮质激素联用阿司匹林治疗：有学者建议IVIG非敏感型KD可以在IVIG使用基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。

【预后】

川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1％～2％的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1～2年进行一次全面检查（包括体检、心电图和超声心动图等）。未经有效治疗的患儿，15％～25％发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6～12月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。