重症患者白蛋白治疗：用还是不用？正方观点：白蛋白对重症患者有利

在重症患者的白蛋白治疗成为争论热点15年后的今天，我想告诉大家，白蛋白是人类60年的忠实朋友，仍然对重症患者有利。

白蛋白对重症患者有利

白蛋白作为人体内最丰富的血清蛋白，有多种重要的生理功能。低白蛋白血症与重症患者的不良预后密切相关。对于重症患者，白蛋白既可维持血浆胶体渗透压，又可发挥载体、抗氧化、抗凝血和保护微循环等维持内稳态的作用。与晶体和胶体液相比，白蛋白可更好地维持血浆胶体渗透压，且天然白蛋白较人工胶体更安全。

研究表明，白蛋白治疗整体上对重症患者无害，且对相当一部分重症患者亚群体有利，例如，接受心脏手术体外循环、大量腹水连续腹穿或存在威胁生命的肝硬化难治性水肿和少尿、大面积烧伤、肝移植术后并发低蛋白血症的患者等，还可作为血浆去除术的补充治疗。

对于白蛋白相关研究及临床应用，应深入剖析，正确取舍

在重症疾病急性期，对于低血容量、低蛋白血症和液体分布异常的白蛋白治疗，目前仍存在较多争议，这可能与患者亚群体和治疗目的不同及使用方法混杂有关，也可能因研究终点过于单一（生存预后）所致。

重症患者群体极具异质化的特点及在强大的综合治疗背景下观察干预措施效果的重症医学研究特点，都使追求群体化、大样本的循证研究方法效率大大降低。同时，在这样异质化群体研究中取得的结果也不能使群体中每个个体均受益。

因此，对于循证医学证据必须审慎地、有保留地接受，既不能完全放弃基本医学原理，也不能放弃通过大量个体化医疗实践所获得的临床经验，即，白蛋白治疗对重症患者有利。

反对白蛋白在重症患者中使用者不能自圆其说的理由

观点 1低白蛋白血症只是重症疾病的一个Marker，不须处理，应积极纠正原发病。

确切证据显示，低白蛋白血症与重症患者的不良预后密切相关，很难说重症疾病急性期应激引起的低白蛋白血症不须处理，且亦无可靠的循证医学证据说明白蛋白治疗会引起不良预后，原发病治疗与必要的白蛋白补充间并无矛盾。

观点 2重症患者白蛋白治疗加重白蛋白外渗，将引起更严重的水肿。

重症疾病急性期的白蛋白外渗是机体重要的应激反应，其意义尚未阐明。严重渗漏引起的低白蛋白血症并非不须纠正。研究显示，在急性期，随着毛细血管渗漏，将发生代偿性淋巴回流增强，而补充晶体液会导致更快更严重的液体外渗。

观点 3白蛋白不是最佳营养品，重症患者补充白蛋白是一种浪费。

重症患者补充白蛋白的目的不是给予营养，而是保持基础血浆白蛋白水平，以维持机体正常稳态。在重症疾病状态下，机体代谢重新优化选择，蛋白合成下降，尤其部分患者伴有基础肝脏疾病，即使正确的营养支持也往往需数周、数月才能将血浆白蛋白升至正常水平。因此，限制白蛋白治疗对重症患者预后不利。

观点 4白蛋白太贵，能用其他胶体液代替就尽量不用白蛋白。

虽然其他人工合成胶体液能短期维持血浆胶体渗透压，但不能替代白蛋白的其他重要生理作用（如前所述），且天然白蛋白较人工胶体更安全。白蛋白的药物经济学不仅须考虑其价格，还应同时看到其使用的必要性和疗效。

观点 5重症患者消耗白蛋白多，存在广泛的滥用白蛋白现象。

低蛋白血症对重症患者预后的不良影响得到了临床医师的广泛认同。毋庸置疑，重症患者是白蛋白治疗的重要群体之一。至今获引用最多的2000年美国大学医院联合会指南有明显的历史局限性。因循证医学证据难以获得，当前指南对重症患者白蛋白治疗的推荐意见不能满足临床实践需要。用非权威指南和片面的循证医学证据评判重症患者白蛋白使用，必会导致偏颇。