LVP联合静脉输入白蛋白治疗顽固性腹水不仅是 “替补”

欧美两大指南如何说？

目前，美国肝病研究学会（AASLD）及欧洲肝脏研究学会（EASL）更新的顽固性腹水治疗临床实践指南推荐：肝硬化顽固性腹水的标准治疗是LVP联合静脉输入白蛋白（每抽出1L腹水静脉输入6~8 g白蛋白），TIPS应作为标准治疗控制腹水失败的二线方法。

但文献报告，反复抽腹水虽可有效缓解临床症状，但易引起低血容量症状和肾功能损害，不是长期控制腹水的良好措施，更不适用于那些不行肝移植且需终生穿刺抽液治疗的患者。而TIPS通过降低肝窦压力，增加肝中央静脉血容量，从而降低近端小管钠的重吸收，达到长期控制腹水作用。

五项随机对照研究怎么看 ?

已发表的比较TIPS与LVP治疗顽固性腹水的5项随机对照研究都表明，TIPS在控制腹水方面明显优于LVP，但增加了肝性脑病发生率。然而，关于TIPS能否延长顽固性腹水患者的生存各家意见不一，勒斯勒（Rossle）等和萨莱诺（Salerno）等认为TIPS可提高不行肝移植治疗患者的生存率，而其他3项研究的结果却与之相反。

为综合各家意见，不断有学者对这5项研究进行荟萃分析。阿尔维略斯（Albillos）等通过纳入5项研究所有330例患者的分析表明，与LVP相比，TIPS虽能显著减少腹水再现情况，但没能改善患者生存。

然而，2007年Salerno等对4项随机对照研究进行荟萃分析显示，TIPS能提高不行肝移植治疗患者的生存率。分析共纳入305例肝硬化顽固性腹水患者，其中149例接受TIPS治疗，156例接受LVP治疗。经长期随访，TIPS能显著降低腹水再现率，并提高患者1年和2年生存率。同时，他们根据终末期肝病模型（MELD）评分严重程度对患者进行分层，发现在严重程度不同的情况下，TIPS组的1年生存率均较LVP组高。

这提示我们顽固性腹水患者的死亡危险性与治疗方法的选择无关，而与疾病本身的状态相关。因此，对于有严重肝衰竭的患者[如血清胆红素>5 mg/dl，Child-Pugh评分>11分，国际标准化比值（INR）>2]，我们不应拒绝TIPS治疗，应结合病情严重程度和自然发展历程，权衡各种治疗的利与弊，做出最益于患者生存的选择。另外，他们还提出对于年轻、肝功能较好以及全身血流动力学稳定的顽固性腹水患者，把TIPS作为一线治疗措施可能更有利于患者的生存。

38%

1996年lebrec等研究：13例接受TIPS，腹水缓解率38%，生存率29%

84%

2000年Rossle等研究：29例接受TIPS，腹水缓解率84%，生存率58%

51%

2002年Gines等研究：35例接受TIPS，腹水缓解率51%，生存率26%

58%

2003年Sanyal等研究：52例接受TIPS，腹水缓解率58%，生存率35%

79%

2004年Salerno等研究：33例接受TIPS，腹水缓解率79%，生存率59%

TIPS治疗顽固性腹水的“一线”与“二线”之争

文献报告TIPS能有效降低门脉压力，增加有效血容量，从而抑制血管加压素系统分泌，促进肾脏灌注，增加肾小球滤过率及钠排泄率，降低血清肌酐和血尿素氮水平，改善肾脏功能，且还能降低顽固性腹水进展为肝肾综合征发生率。那么，我们是否应该在腹水发生的早期阶段进行TIPS干预，延缓腹水继续发展，避免其他并发症呢？

最近，日本学者犹原（Narahara）等通过一项随机对照研究比较了TIPS和LVP治疗肝肾功能良好（血清胆红素<3 mg/dl、Child-Pugh评分<11分及血清肌酐<1.9 mg/dl）顽固性腹水患者的疗效，结果表明TIPS组患者的生存率显著高于LVP组（P<0.005）。

该研究于2000年9月至2007年12月共纳入肝硬化顽固性腹水患者60例，随机分为LVP治疗组（n=30）和TIPS组（n=30），LVP治疗组患者接受美国肝病研究学会2009年公布的腹水治疗指南建议（每抽出1L腹水静脉输入8 g白蛋白），TIPS组则接受裸支架治疗。

结果发现，与LVP治疗相比，TIPS作为一线治疗显著降低了腹水再现发生率，显著改善1年（80% 对49%）、2年（64% 对35%）及3年（58% 对19%）生存率。

因此，对于肝肾功能良好的顽固性腹水患者，把TIPS作为一线治疗措施可能更有益于延长患者的生存。我们在选择治疗方法时，不应仅把TIPS作为LVP治疗无效时的二线方法，肝肾功能较好的患者可尽早实施TIPS治疗。

■ 链接

心功能检查有助于判断TIPS疗效

虽然TIPS能有效改善顽固性腹水症状，但晚期肝硬化时肝脏对某些活性物质灭活作用下降，体内交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统过度激活，部分患者会发生心脏舒张功能不全。

有文献报告TIPS对心脏舒张功能不全的顽固性腹水患者缓解率较低，术前E/A值（早期心室最大充盈速率/心房最大充盈速率）评价发现，E/A值<1时，患者TIPS术后腹水清除率较E/A>1时低（41%对52%，P<0.038）。

根据这一床边指标，可初步判断TIPS治疗后腹水的缓解情况，为治疗方法的选择提供依据。

编后

随着覆膜支架的应用，已有研究证实其较裸支架TIPS治疗门静脉高压有优势。韩国宏教授的荟萃分析也指出：与裸支架相比，覆膜支架大大降低患者分流道失常发生率，改善生存率，降低肝性脑病发生率。但目前TIPS治疗肝硬化顽固性腹水的研究仅局限于裸支架的使用，目前西京医院正在进行一项相关随机对照研究，期待其进一步研究结果。