流产——第七版妇产科学

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右．多数为早期流产。
　　
【病因】导致流产的原因较多，主要有以下几方面。
　　
1．遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50％～60％，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及x单体等；结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，扳少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。
　　
2．环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。
　　
3．母体因素
　　
(1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。此外，孕妇息严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。
　　
(2)生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。
　　
(3)内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者．也可能因胚胎发育不良而流产。
　　
(4)创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。
　　
4．胎盘内分泌功能不足妊振早期时．卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激索。妊娠8周后．胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还台成其他激素如辟绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳紊及雌激素等。早孕时，上述激紊直下降，妊娠将难以继续而致流产。
　　
5．免疫因素妊娠犹如同种异体移植．胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。
　　
【病理】

早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血．造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完整地从于官壁分离而排出，出血不多。妊娠8—12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固。此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛．然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长九被吸收形成肉样胎块．或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。
　　
【临床表现】

流产的主要症状是阴道流血和腹痛。阴道流血发生在妊娠12周以内流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。早期流产的全过程均伴有阴道流血；晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多．特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛，早期流产出现阴道流血后，胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛t特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。
　　
流产时检查子宫大小、富颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。
　　

【临床类型】流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。
　　
1．先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开．胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛捎失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
　　
2．难免流产：指流产已不可避免。由先兆流产发展而来．此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流浪(胎膜破裂)。妇科检咯官颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
　　
3．不全流产：指妊娠产物巳部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩．致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。
　　
4．完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常太小。
　　
　　
此外，流产有三种特殊情况。
　　
1．稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大．胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未阐及胎心。
　　
2．习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。官颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊向富颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患善多无自觉症状，一旦胎膜破裂．胎儿迅即排出。
　　
3．流产感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等．有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。
　　
【诊断】

诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法.
　　
1．病史应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血．应询问阴道流血量及其持续时问，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。
　　
2．查体观察患者全身状况，有无贫血，并澍量体温、血压厦脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚厦压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。
　　
3．辅助检查对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查o
　　
(1)B型超声显像：目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动。确定胚胎或胎儿是否存话，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
　　
(2)妊娠试验：用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行}10G的定量测定。
　　
(3)其他激素测定：其他激素主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后。

【鉴别诊断】

首先，应鉴别流产的类型。
　　
早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还须与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
　　
【处理】

流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型．及时进行恰当的处理。
　　
1．先兆流产

应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体酮每日肌注20tng，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。其次，维生素E及小剂量甲状腺粉(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及pHcG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。
　　
2．难免流产

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫索10单位加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
　　
3．不全流产

一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液，出血时问较长者，应给予抗生索预防感染。
　　
4．完全流产

如无感染征象，一般不需特殊处理。
　　
5稽留流产

处理较困难。因胎盘组织有时机化。与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时问、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备。若凝血功能正常，可口服炔雌醇lmg每日2次，或口服己烯雌酚5坼每日3次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术．术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于5—7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素(5—10单位加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍．应尽早使用肝紊、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后．再行引产或刮宫。
　　
6．习惯性流产

有习惯性流产史的妇女．应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道的详细检查，包括有无子宫肌瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵营造影及子宫镜检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。
　　
原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10—20t吣肌注，或HcG：3000tI，隔日肌注一次。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床体息，禁忌性生活，补充维生素E厦给予心理治疗，以解腺其精神紧张，并安定其情绪。
　　
宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
　　
7．流产感染

流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。