宫颈癌——第七版妇产科学

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35-39岁和60-64岁．平均年龄为52.2岁。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近40年来，国内外均已普遍开展宫颈细胞防癌涂片检查，宫颈癌发病率明显下降，死亡率也随之不断下降。
　　
【病因】

宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料，认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。过早性生活指18岁前已有性生活；早婚指20岁前已结婚，此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激比较敏感．一旦感染某些细菌或病毒后，又在多个男子性关系刺激下发展而导致宫颈癌。在未婚及未产妇中，宫颈癌发病率明显低。约50％患者有早婚史。多次结婚也是发病因素之一。高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈瘟均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患宫颈癌。
　　
近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。
　　
综上所述，宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的，至于各因素间有无协同或对抗作用，尚待进一步研究。
　　
【组织发生和发展】
　　
1．正常宫颈上皮的生理宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到胎儿一胎盘单位分泌的高雌激素影响时．柱状上皮向外扩展．占据一部分宫颈阴道部；当幼女期由母体来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈昔内。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮叉外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞一柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞一柱交接部和生理性鳞一柱交接部间所形成的区域称移行带区。
　　
在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴遭的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落。而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般均为大小形态一致，形圆而核太的未成熟鳞状细胞，无明显表、中、底三层之分，也元核深染、异型或异常分裂相。化生的鳞状上皮既不同于宫顼阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。◎鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈麋烂愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。
　　
2．宫颈癌的癌前病变移行带区成熟的化生鳞状上皮(特征是细胞内有糖原台成)对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精于、精液组蛋白、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN)。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CIN I级，异型细胞局限在上皮层的下1／3；CINⅡ级，异型细胞局限在上皮层的下1／3—2／3；CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层．即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多；级别越低，自然退缩机会越多。
　　
3．宫颈浸润癌的形成当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展．异型细胞突破上皮下基底膜，累及问质，则形成宫颈浸润癌。
　　
【病理】
　　
1．宫颈上皮内瘤样病变
　　
(1)宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从1—2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱．核增大深染、染色质分布不均等核异质改变。轻度时细胞异型性较轻，细胞排列稍紊乱；中度时异型性明显，细胞排列素乱；重度时细胞显著异型，极性几乎均消失，不易与原位癌区别。
　　
(2)宫颈原位癌：又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透，问质无浸润。异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞替代，但腺体基底膜保持完整，称宫颈原位癌累及腺体。
　　
2．宫颈浸润癌
　　
(1)鳞状细胞癌：占90％-95％。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异，两者均可发生在宫颈阴道部或宫颈管内。
　　
1)巨检：宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着病变逐步发展．有以下4种类型：
　　
①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，起初为息肉样或乳头状隆起，继而发展为向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，触之易出血。

②内生型 癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张糜烂，整个宫颈段膨胀大如桶状。

③溃汤型 外生及内生型如病灶继续发展，癌组织坏死脱落形凹陷性或空洞形如火山口。
　　
④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。
　 　
2)显微镜检
　 　
①镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌的标准参见临床分期。
　　
②宫颈浸润癌：指癌灶谩润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度分3级：I级，即角化性大细胞型。分化较好，癌巢中有多数角化现象，可见癌珠，核分裂相<2／高倍视野。Ⅱ级，即非角化性大细胞型。中度分化，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一．癌巢中无明显角化现象．核分裂相2-4／高倍视野。Ⅲ级，即小细胞型。多为未分化的小细胞(相当于宫颈上皮底层的未分化细胞)，棱分裂相)4／高倍视野。
　　
(2)腺癌：占5％-10％。
　　
1)巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。病灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈营膨大如桶状。
　　
2)显微镜检：有下列3型。
　　
①粘掖腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构．腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，见核分裂相，细胞内含粘液。
　　
②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性．腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，并有间质反应包绕。
　　
③鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见，癌细胞幼稚。同时向腺癌和鳞癌方向发展故名。是储备细胞同时向腺癌和不典型鳞状上皮化生发展而成。两种上皮性癌在同一部位紧密结合，有时可见从一种上皮癌过渡到另一种癌。
　　
【转移途径】

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
　　
1．直接蔓延 最常见.癌组织局部浸润.并向邻近器官及组织扩散.外生型常向阴道壁蔓延.宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及官腔.癌灶向两侧蔓延至主韧带.阴道旁组织.甚至延伸到骨盆壁.晚期可引起输尿管阻塞.癌灶向前后蔓延侵犯膀恍或直肠.甚至造成生殖道瘘。
　　
2．淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后.即侵人淋巴管.形成瘤栓.随淋巴液引流到达局部淋巴结.在淋巴管内扩散.宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁.宫颈旁或输尿管旁.闭孔.髂内.髂外淋巴结)及二级组(包括髂总.腹股沟深.浅及腹主动脉旁淋巴结。
　　
3．血行转移 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。
　　
【临床表现】
　　
1．症状

早期宫颈癌常无症状.也无明显体征.与慢性宫颈炎无明显区别.有时甚至见宫颈光滑.尤其老年妇女宫颈已萎缩者.有些宫颈管癌患者.病灶位于宫颈管内.宫颈阴道部外观正常.易被忽略而漏诊或误诊.患者一旦出现症状.主要表现为：
　　
(1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及问质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚。
　　
(2)阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。
　　
(3)晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时．患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者出现恶病质。
　　
2．体征
宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期漫润癌及极早期宫颈浸澜癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起．继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查扪及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。
　　
【诊断】

根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查。
　　
1．宫颈刮片细胞学检查普遍 用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。光镜下读片需认真细致，以免漏诊及误诊。防癌涂片用巴氏染色，结果分5级：I级正常，Ⅱ级炎症引起．Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，V级阳性。Ⅲ、Ⅳ、V级涂片者应重复刮片检查并行宫颈活组织检查．Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。
　　
2．碘试验 是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不舍糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位．提高诊断率。
　　
3．氮激光肿瘤固有荧光诊断法 根据荧光素与肿瘤亲和作用，利用人体内原有荧光(即固有荧光)．通过光导纤维传送激光(常用氮激光、激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出的不同颜色加以诊断：见宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。
　　
4．阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上．或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。
　　
5．宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞一柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。若宫颈刮片为Ⅲ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
　　
6．宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2—3张切片检查以确诊。但现在有多种辅助检查，再加上宫颈多点活检及宫颈管刮术可代替绝大多数的宫颈锥切术，故目前已很少作诊断性宫颈锥切术。
　　
确诊宫颈瘟后，根据具体情况，进行胸部x线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等。以确定其临床分期。
　　
【鉴别诊断】

宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜、荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变．即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉跟不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。
　　
【预防】

主要应做好以下工作
　　
1．普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医。
　　
2．发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1-2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。
　　
3．积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗，以阻断宫颈癌的发生。
　　
【处理】

应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综台应用。
　　
1．宫颈上皮内瘤样病变确诊为CIN I级者，暂时按炎症处理，每3—6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3—6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。
　　
2．宫颈浸润润癌
　　
(1)手术治疗：适应证：Ⅰa--Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。
　　
Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
　　
Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
　　
Ⅰb--Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。
　　
(2)放射治疗：包括腔内及体外照射两方面：腔内照射多用后装治疗机，放射源为铯、铱等。体外照射多用直线加速器、钴等。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内照射用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。近期反应一般多能自愈；远期反应均在1～3年出现，主要为缺血引起直肠溃疡、狭窄及血尿，甚至形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等。预防措施是避免放疗过量及正确放置放射源。
　　
(3)手术及放射综台治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。
　　
(4)化疗：宫颈癌的化疔主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博莱霉素、丝裂霉素、长春新碱等，其中以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。治疗鳞癌常用的有：PVB方案(顺铂、长春新碱与博莱霉素)与BIP方案(博莱霉素、异环磷酰胺与顺铂)。治疗腺癌有：PM方案(顺铂与丝裂霉素)与FIP (氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂)。化疗途径可采用静脉或介入化疗(超选择性动脉灌注化疗)。
　　
【预后】

与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者．预后好。晚期病例的主要死因有①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；②出血：癌灶侵犯大血管而引起；③感染：局部或全身感染；④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。
　　
【随访】

宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性，并核对通信地址。随访时问：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2—3个月复查1次。出院后第2年每3—6个月复查1次。出院后第3，5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。