子宫内膜癌——第七版妇产科学

子宫内膜癌又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58—61岁，约占女性癌症总数的7％．占女性生殖遭恶性肿瘤的20％一30％，近年发病率有上升趋势，与宫顼癌比较，已趋于接近甚至超过。
　　
【病因】确切病因仍不请楚．可能与下列因素有关：
　　
l雌激素对子宫内膜的长期持续刺激与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、绝经后长期服用雌激素而无孕酮拮抗有关。
　　
2与子宫内膜增生过长有关国际妇科病理学协会将子宫内膜增生过长分为单纯型、复杂型与不典型增生过长。单纯型增生过长发展为子宫内膜癌约为1％；复杂型增生过长约为3％；而不典型增生过长发展为子宫内膜癌约为30％。
　　
3．体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。这些因素是内膜癌高危因素。
　　
4绝经后延绝经后延妇女发生内膜癌的危险性增加4倍。内膜癌患者的绝经年龄比一般妇女平均晚6年。
　　
5．遗传因素约20％内膜癌患者有家族史。内膜癌患者近亲有家族肿瘤史者比宫颈癌患者高2倍。
　　
【病理】
　　
1．巨检病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型和局限型。
　　
(1)弥漫型；子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常里菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔内．充满宫腔甚至脱出于宫口外。癌组织灰白或淡黄色，表面有出血、坏死．有时形成溃疡。虽广泛累及内膜，但较少授润肌层，晚期侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管．一旦癌灶阻塞宫颈管则可导致富腔积脓。
　　
(2)局限型：癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部．呈息肉或小菜花状，表面有溃疡。易出血。极早期病变很小．诊刮可能将其刮净。局限型癌灶易侵犯肌层。有时病变虽小，但却已授润课肌层。
　　
2．镜检有多种组织类型。
　　
(1)内膜样腺癌：占80％～90％。内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。
　　
国际妇产科联盟(唧，1988)提出内膜样癌组织3级分类法。I级(分化好腺癌)：非鳞状或桑椹状实性生长区域《5％；Ⅱ级(中度分化腺癌)：非鳞状或桑椹状实性生长区域占6％。50％；Ⅲ级(低分化腺癌)：非鳞状或桑椹状实性生长区域>50％。
　　
(2)腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
　　
(3)透明细胞癌：癌细胞呈实性片状、腺管状或乳头状排列，癌细胞胞浆丰富、透亮，核异型居中，或由鞋钉状细胞组成。恶性程度较高，易早期转移。
　　
(4)浆液性腺癌：复杂的乳头样结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，棱异型性较大，约1，3患者伴砂粒体。恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管；无明显肌层浸澜时．也可能发生腹膜播散。
　　
【转移途径】

内膜癌生长缓慢，局限在内膜时间较长，也有极少散发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移o
　　
1．直接蔓延癌灶初期格于官内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管．并继续蔓延至阴道。也可经肌层漫润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。
　　
2．淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部密灶沿阏韧带上部淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌讳}巴转移途径相同，可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴道前壁。
　　
3．血行转移少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
　　
【临床表现】
　　
1．症状极早期无明显症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现，一旦出现症状则多表现为；
　　
(1)阴道流血：主要表现绝经后阴道流血，量一般不多，大量出血者少见，或为持续性或间歇性流血；尚未绝经者则诉经量增多、经期延长或经间期出血。
　　
(2)阴道排液：少散患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排藏，并有恶臭。
　　
(3)疼痛：通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸润周围组织或压追神经引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致富腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。
　　
(4)全身症状：晚期患者常伴全身症状．如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
　　
2．体征早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大、活动，双侧附件软、无块物。当病情逐渐发展．子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出．质脆，触之易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大．极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。
　　
【诊断】除根据病史、症状和体征外，最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。
　　
1．病史注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史．并需询问家族肿瘤史。
　　
2．临床表现根据上述症状、体征．即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。
　　
3分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物已足够送病理检查．即应停止操作。
　　
4．其他辅助诊断方法
　　
(1)细胞学检查：仅从明道后穹隆或宫颈管，吸取分泌物作涂片寻找癌细胞，阳性率不高。若用特翻的宫腔吸管或宫腔刷放人宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90％。此法作为筛选．最后确诊仍须根据病理检查结果。
　　
(2)B型超声检查：极早期时见子宫正常大．仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大。宫腔内觅实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层裎润程度的诊断。
　　
(3)子宫镜检查：可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。
　　
(4) MRI、cr、淋巴造影等检查有条件者可选用MRI、cr和淋巴造影检查及血清0～lz检测。
　　
【鉴别诊断】

需与下列疾病作鉴别。
　　
1绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴烈。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。
　　
2．老年性阴遭炎 主要表现为血性白带．需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见明道壁正常。捧演来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。
　　
3．子宫粘膜下肌瘤或内膜息内 多表现为月经过多及经期延长，需与内相鉴别。及时行分段刮宫、子宫镜检查及B型超声检查等，确诊并不困难。
　　
4、原发性输卵管癌 主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，官旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。
　　
5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，元癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。但要注意两者并存的可能。
　　
6．宫颈管癌、子宫内瘤 均表现为不规则阴道流血及排液增多。宫颈管瘟病灶位于宫颈管内．宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。
　　
【预防】预防及早期发现内膜癌的措施有：①普及防癌知识，定期行防癌检查。②正确掌握使用雌激素的指征。③围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应先除外内膜癌。④绝经后妇女出现阴道流血警惕内膜癌可能。⑤注意高危因素，重视高危患者。
　　
【治疗】治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或练台应用。
　　
1．手木治疗为首选的治疗方法，尤其对早期病例。I期患者应行子宫次根治术及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术：①病理类型为透明细胞癌，浆液性癌、鳞形细胞癌或岛的内膜样癌。②侵犯肌层深度≥1／2。③肿瘤直径>2em。Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。当进入腹腔后应立即取腹水，若无腹水则注入生理盐水200nd冲洗腹腔，取腹水或腹腔冲洗液离心沉淀后找癌细胞。
　　
2．手术加放射治疗 I期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌授润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗，mco或直线加速器外照射。Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后1—2周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。
　　
3放射治疗腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。救疗应包括腔内照射及体外照射。腔内照射多用啪cs、0co等，体外照射多用∞cD及直线加速器。lIa已废弃不用。
　　
4．孕激素治疗对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗。各种人工合成的孕激素制剂如甲羟孕酮、己酸孕酮等均可应用。用药剂量要大，甲羟孕酮200一400ng／d；己酸孕酮500ng，每周2次，至少用10一12周才能评价有无效果。其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长。对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。副反应较轻，可引起水钠潴留、稃肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。
　　
5．抗雌激素制剂治疗

他莫西芬，为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治疗内膜癌。其适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为10—20哪，每日口服2次，长期或分疗程应用。他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用，受体水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受体古量上升后。再用孕激素治疔或两者同时应用可望提高疗效。副反应有潮热、展寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现；骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降；其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则阴道少量流血、闭经等。
　　
6．化疗晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素等。可以单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素台并应用。
　　
【随访】

完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3—6个月1次；术后3—5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：①盆腔检查(三合诊)；②阴道细胞学涂片检查；③胸片(6个月至1年)；④期别晚者，可进行血清cAl≈检查。根据不同情况，亦可选用cr、MRI等。