宫颈炎症——第七版妇产科学

宫颈炎症是妇科最常见的疾病。正常情况下，宫颈具有多种防御功能：①宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力；②富颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体——抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。据报道宫颈粘液栓的下t／3能查出细菌．而上2，3查不到细菌。但宫颈易受分娩、宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管枯膜皱襞多．一旦发生感染，很难将病原体完全清除．而导致慢性宫颈炎症。
　　
第一节 急性宫颈炎
　　
【病因及病原体】

急性宫颈炎过去少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。常见的病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等。近年来随着性传播疾病的增加，急性宫颈炎已成为常见疾病。目前急性宫颈炎最常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体。淋病奈氏菌及沙眼衣原体均感染宫颈管柱状上皮，沿粘膜面扩散引起浅层感染，引起粘液脓性宫颈粘膜炎。除宫颈管柱状上皮外，淋病奈氏菌还常侵袭尿道移行上皮、尿道旁腺及前庭大腺。沙眼衣原体感染只发生在宫颈管柱状上皮，不感染鳞状上皮，故不引起阴道炎，仅形成急性宫颈炎症。
　　
【病理】

急性宫颈炎的病理变化，肉眼见宫颈红肿，宫颈管粘膜充血、水肿。光镜下见血管充血．宫顼粘膜及粘膜下组织、腺体周围大量嗜中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分秘物，分泌物可经宫颈外口流出，显示为急性炎症改变。
　　
【临床表现】

主要症状为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒，伴有腰酸及下腹部坠痛。此外，常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。沙服衣原体感染还可出现经量增多、经间期出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、靡烂，有牯液脓性分泌物从宫颈管流出。衣原体宫颈炎可见富颈红肿、粘膜外翻、宫颈触痛，且常有接触性出血。淋病奈氏菌感染还可见到屎遭口、阴道口粘嗔充血、水肿以及多量脓性分泌物。
　　
【诊断】

根据宫颈充血、水肿，宫颈管粘液脓性分泌物，宫颈粘液革兰染色涂片中每油镜视野下有10个以上的中性多核白细胞．即可诊断急性宫颈炎。诊断的关键是明确病原体。淋病奈氏菌的实验室检查方法有①宫颈分泌物涂片作革兰染色：在多个多形核白细胞内找到典型肾形革兰阴性双球菌，则诊断成立。此法阳性率为40％一60％；②分泌物培养：是确诊淋病奈氏菌性宫颈炎的重要手段．采用特殊培养基，阳性率达80％～90％；③聚合酶链反应(PCR)技术：是建立在扩增淋病奈氏菌特异性DNA基础上的一种基因诊断新方法，敏感性高、特异性强。只要有淋病奈氏菌DNA存在，就能作出诊断；④酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于分泌物的直接检测或淋病奈氏菌培养物的鉴定，具有快速、敏感、特异、稳定、不需特殊设备等特点。沙眼衣原体的检查方法有直接培养法、酶联免疫吸附试验及单克隆抗体免疫荧光直接涂片法，目前已有试剂盒供临床应用。此外，还有PcR及DNA杂交技术可应用。
　　
【治疗】

治疗主要针对病原体，若为急性淋病奈氏菌性宫颈炎，选用治疗淋病的药物，治疗原则是及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣。目前对于无并发症的急性淋病杂氏菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药，常用的药物有头孢曲松钠250mg，肌注；头孢克肟400mg，口服；氧氟沙星加O【豫，口服；大观霉索2R，肌注。此外，可选用头孢唑肟500mg，肌注；头孢噻肟钠l昏肌注；头孢西丁钠2g，肌注；或头孢呋辛钠1E，口服。治疗衣原体的药物为四环素类、红霉索类及喹诺酮类，常用药物为多西环素100mg，口服，每日2次，连用7日；或阿奇霉素1g．单次口服；或环丙沙星250mg，口服，每日2次，连用7日；或红霉素500r雌，每日4次，口服，连用7日。由于淋病奈氏菌感染常伴有沙眼衣原体感染，而沙眼衣原体感染不一定有淋病奈氏菌的感染，因此，一般治疗原则是如为淋病奈氏菌性宫颈炎则治疗时除选用抗琳病奈氏菌的药物外，同时应用抗沙眼衣原体感染的药物。若为沙眼衣原体性宫颈炎，则可仅选用治疗沙眼衣原体的药物。

第二节慢性宫颈炎
　　
慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈粘膜内形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵人而引起感染。也有的患者无急性宫颈炎症状，直接发生慢性宫颈炎。慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌。目前沙眼衣原体及淋病奈氏菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多，已引起注意。此外，单纯疱疹病毒也可能与慢性宫颈炎有关。病原体侵入宫颈粘膜．并在此处潜藏，由于宫颈粘膜皱襞多，感染不易彻底清除，往往形成慢性宫颈炎。
　　
【病理】
　　
1．宫颈糜烂：宫颈麋烂是慢性宫颈炎常见的一种病理改变。宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称宫颈糜烂。糜烂面边界与正常宫颈上皮界限清楚。糜烂面为完整的单层宫颈管柱状上皮所覆盖，由于宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵人发生炎症。在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯性糜烂；随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称颗粒型糜烂；当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳突状，称乳突型糜烂。另一种情况在幼女或未婚妇女，有时见宫颈呈红色，细颗粒状，形似糜烂。但事实上并无明显炎症，是宫颈管柱状上皮外移所致，不属于病理性宫颈糜烂。
　　
2．宫颈肥大：由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和问质增生，还可能在腺体深部有粘液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，有时可见到潴留囊肿突起。最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。
　　
3．宫颈息肉：慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，子宫有排除异物的倾向．使增生的牯膜逐渐白基底部向宫颈外口突出而形成息肉，一个或多个不等，直径一般约lcm，色红、呈舌形、质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着于宫颈管外口，少数在宫颈管壁。光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血、水肿及炎性细胞浸润，表面覆盖一层高柱状上皮．与宫颈管上皮相同。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。　　
　　
4、宫颈腺囊肿：在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸人腺管，将腺管口阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分秘物引流受阻、潴留形成囊肿。检查时见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色牯液。若囊肿感染，则外观呈白色或淡黄色小囊泡。
　　
5．宫颈粘膜炎：或称宫颈管炎。病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织．宫颈阴遭部外观很光滑，仅见宫颈外口有脓性分泌物堵塞，有时宫颈管牯膜增生向外口突出。可见宫颈口充血发红。由于宫颈管粘膜及粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞畏润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
　　
【临床表现】

慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。由于病原体、炎症的范围及程度不同，分泌物的量、性质、颜色及气味也不同。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时易有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过．可造成不孕。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及富颈腺囊肿。
　　
【诊断】

根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但应注意宫颈靡烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，须常规作宫颈刮片、宫颈管吸片．必要时作阴道镜检查及活体组织检查以明确诊断。
　　
宫颈糜烂的分度：根据糜烂面积大小将宫颈糜烂分为3度：轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的1／3；中度指糜烂面占整个宫颈面积的1／3～2／3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅。
　　
【预防】

积极治疗急性宫颈炎；定期作妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗；避免分娩时或器械损伤宫颈；产后发现宫颈裂伤应及时缝合。
　　
【治疗】

慢性宫颈炎m局部治疗为主，可采用物理治疗、药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最常用。
　　
1．物理治疗物理治疗原理是以各种物理方法将宫颈靡烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮覆盖，为期3—4周，病变较深者需6—8周，宫颈转为光滑。过去常用的方法是电熨法，近年新的治疗仪器不断问世，陆续用于临床的有激光治疗，冷冻治疗．红外线凝结疗法及微渡疗法等。
　　
各种治疗方法大同小异。在治疗之前．应常规做宫颈刮片行细胞学检查。治疗时间应选在月经干净后3～7日内进行，有急性生殖器炎症者列为禁忌。各种物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1～2周脱痂时可有少许出血。在刨面尚未完全愈合期间(4—8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗。治疗后须定期复查，观察创面愈台情况直到痊愈。复查时应注意有无颈管狭窄。
　　
2．药物治疗局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸澜较浅的病例。过去局部涂硝酸银或铬酸腐蚀。现已少用。中药有许多验方、配方．临床应用有一定疗效。已知宫颈糜烂与若干病毒及沙眼衣原体感染有关，也是诱发宫颈癌因素。干扰素是细胞受病毒感染后释放出的免疫物质。干扰隶a是病毒诱导白细胞产生的干扰素。重组人吐n干扰素(奥平)具有抗病毒、抗肿瘤及免疫调节活性，睡前1粒塞入阴道深部，贴近宫颈部位，隔日1次，7次为l疗程，可以重复应用。方法简单，无明显副反应，是近年药物治疗宫颈糜烂较满意的药物。以上药物均为局部用药，但若为宫颈管炎，其宫颈外观光{哥，宫颈管内有脓性排液，此处炎症局部用药疗效差，须行全身治疗。取宫颈管分泌物作培养及药敏试验，同时查找淋病奈氏菌及沙眼袁原体，根据检测结果采用相应的抗感染药物。
　　
3．手术治疗有宫颈息肉者行息肉摘除术。对宫颈肥大、靡烂面较深广且累及宫颈管者，可考虑作宫颈锥切术，由于此术出血多．并且大多数慢性宫颈炎通过上述方法可治愈，因此现已很少采用。