营养不良诊断标准及风险评估
       

评估营养不良并没有单独的实验室检查可作为诊断依据，需要靠临床表现及辅助检查结果来判断。对老年人来说，较有效的评估项目是体重减轻的程度或患者出现食欲不振的情形。体重、食欲及衣着松紧等一系列评估结果是评估老年人营养状况实用而有效的方法。

2015年欧洲临床营养和代谢学会提出营养不良诊断标准，该标准可以理解为是营养不良的绝对诊断标准，即满足该标准者可不考虑其他指标即诊断营养不良。主要包括体质指数(BMI)<18.5kg/m2，该标准适用于任何种族、国家、年龄、性别的人群。此外，一段时间内体重下降10%，或3个月内体重下降5%;年龄>70岁老年人，BMI<18.5kg/m2、非脂肪组织比例(FFMI)女性<15kg/m2、男性<17kg/m2亦可以作为诊断的参考指标。
       

对于存在营养不良风险的老年人，通过筛查工具，例如营养风险筛查2002(NRS-2002)、微型营养评价量表(MNA-SF)、营养不良通用筛查量表(MUST)等可及时发现并评估老年人可能存在的营养不良状态，进而避免在患者体内蛋白质及能量储备耗竭后再给予营养干预。
       

MNA-SF量表是针对老年人设计的，有18个条目，包括膳食评价、人体测量、主观评价、整体评估4方面。用该量表进行营养评估须分两步进行：第一步用前6项条目进行营养不良风险的筛选，后12项条目是针对存在营养不良风险的人群进行进一步评估和风险分析。该量表适用于社区、医院、护理院等里的老年人群，被欧洲肠外肠内营养学会推荐为老年人进行营养筛查和评估的工具。除体重减轻程度外，相关数据测量还包括BMI、中臂围、腓肠肌围、三角肌部位皮褶厚度、FFMI、脂肪组织比例(FM)、血清白蛋白浓度等。
       

NRS-2002包括疾病严重程度评分、营养状态降低评分及年龄评分(70岁以上加1分)，总分7分。评估标准为总分>3分或有腹水、胸水、水肿且血清白蛋白<35g/L，表示患者存在营养不良或有营养不良风险，应采取营养支持;<3分者，需要每周复查营养评定。该量表目前更多是用于近期内拟行手术或特殊治疗的患者的评估，中华医学会肠外肠内营养分会将之推荐为住院患者营养不良风险评估的首选工具，评分≥3分作为须营养支持的标准。
       

影响营养状况的因素
       

可能导致老年人营养不良的原因主要包括年龄相关性生理因素，例如牙齿松动、脱落、嗅觉和(或)味觉障碍、饥渴感减退、消化液分泌不足、肠蠕动减少。此外，社会因素，例如社会关系不良、经济状况较差、错误的饮食指导导致素食或限食等，亦可导致老年人营养不良。
       

导致营养不良最重要的因素是各种急、慢性疾病。例如恶性肿瘤患者由于疾病本身及放化疗的不良反应所致的疼痛、恶心、呕吐、焦虑，引起摄入减少，肿瘤生长异常消耗;COPD患者因气道阻力增加，呼吸肌工作效率下降，导致能量消耗增加，而长期缺氧又引起胃肠道淤血，或药物导致食欲减退，摄入减少;长期疾病合并感染等应激状态，导致机体能量代谢障碍，分解代谢亢进;心血管疾病，例如急性心肌梗死等引起一段时间内摄入减少，而慢性心力衰竭等慢性病则导致长期能量供需失衡，除病理性摄入减少外，心血管疾病患者长期严格饮食控制也会导致营养不良;长期透析患者因透析液将大量含氮物质排出体外，可能引起医源性消耗增加。
       

营养不良的干预
       

年龄≥70岁的老年人被列为营养素拟缺乏人群。合理膳食是预防营养不良的最好方法。老年人选择食物要粗细搭配，食物的烹制宜松软，易于消化和吸收。特别是注意含有铁、锌、钾及必需脂肪酸等物质的食物的摄入量。家庭和社会应从各方面保证老年人的饮食质量、进餐环境和进食情绪，使其得到丰富的食物，保证其需要的各种营养素摄入充足，促进老年人身心健康，减少疾病，延缓衰老，提高生活质量。定期体格检查，及时发现营养不良，特别是贫血、维生素D缺乏等可预防的问题。
       

住院的营养不良的老年患者，应根据合并疾病种类的不同，选择合适的营养支持方案。能自主进食者，在治疗原发病的基础上，适当使用能够通便、增加食欲、改善消化功能的药物。
       

食欲无法改善或不能自主进食者，可考虑的营养支持途径包括肠内营养和肠外营养。营养不良严重影响呼吸衰竭患者的呼吸功能，营养支持应增加脂肪供能比例，减少葡萄糖代谢导致的二氧化碳生成过多，以肠内营养为首选。肠外营养适用于肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者。
       

脑卒中患者因急性应激性神经内分泌功能紊乱导致血糖异常增高，而胰岛素使用过量又可导致血糖降低，进而导致脑供给不足，此时营养支持应避免过量摄入迅速升高血糖的物质。
       

不同种类的免疫营养素应用于不同疾病的危重症患者，可能产生不同的结果，而免疫肠内营养可减少感染的发生。