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叶铁虎主委:围术期输血指南(2014)

来源:    时间:2018年06月20日    点击数:    5星

围术期输血是指在围术期输入血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。成分输血是依据患者病情的实际需要,输入有关的血液成分;成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

1. 了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;

2. 了解有无先天性或获得性血液疾病;

3. 了解有无服用影响凝血功能的药物,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等;

4. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;

5. 运用临床结构化问卷法[1-5]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;

6. 一般体格检查;

7. 了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等,对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估;

8. 术前重要脏器功能评估;

9. 告知患者及家属输血的风险及益处。

二、术前准备

1. 填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同意书》;

2. 血型鉴定和交叉配血试验;

3. 停止或调整抗凝药物,可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失;

4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测,并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6];

5. 了解患者贫血的原因(慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等),并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗,排除缺铁因素,术前可使用促红细胞生成素;

6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;

7. 如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;

8. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗

1. 围术期输血相关监测

(1) 失血量监测:密切观察手术失血量(如吸引器和纱布计量);

(2) 重要脏器灌注或氧供监测:包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、血细胞比容(Hct),必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi;

(3) 凝血功能监测:包括标准实验室诊断项目[7,8]如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等,必要时应进行床旁及时凝血监测[9-11]如血栓弹力图(TEG)、Sonoclot等;

(4) 监测原则

A. 除常规监测外,术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血;

B. 围术期应维持患者前负荷,但应避免全身血容量过高[12,13];严重出血时,应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量的测定,而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准[14-16];

C. 出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足,以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化;

D. 活动性出血患者,在避免高氧血症的同时,吸入氧浓度应该足够高,以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa(200mmHg)][17,18]。

2. 输红细胞

(1) 红细胞制品:浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量。

(2) 输入指征:建议采用限制性输血的策略,血红蛋白>100g/L的患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

以下情况需要输红细胞:

A. 血红蛋白<70g/L;

B. 术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;

C. 血红蛋白低于80g/L并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞[19,20];

D. 术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平(80~100g/L)以保证足够的氧输送;

E. 对于围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白维持高于80g/L的水平[21]。

(3) 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人:浓缩红细胞补充量 =(Hct预计× 55×体重-Hct实际测定值×55×体重)/0.60。小儿:红细胞补充量=(Hb预计-Hb实际测定值)×体重×5(Hb单位为mg/dl)[22]。

(4) 注意事项

A. 不能依赖输红细胞替代容量治疗;

B. 少白红细胞用于产生白细胞抗体患者;

C. 洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者;

D. 对于行心脏手术的患者,建议输注去白细胞的红细胞;

E. 高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征;

F. 急性大失血无同型血源时,可适量输入O型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应。

3. 浓缩血小板

(1) 血小板制品:手工分离血小板、机器单采血小板。

(2) 输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

A. 血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;

B. 术前血小板计数<50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板);

C. 血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板;

D. 如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制;

E. 血小板功能低下(如继发于术前阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等),都是决定是否输血小板的指征。

(3) 注意事项

A. 手工分离血小板含量约为2.4×1010,保存期为24小时;机器单采血小板含含量约为2.5× 1011,保存期为5天;

B. 每份机采浓缩血小板可使成人增加约(7~10)×109/L血小板数量;

C. 小儿输注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加约(20~50) ×109/L血小板数量[6]。

4. 输血浆 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况。

(1) 血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆、新鲜血浆。

(2) 使用FFP的指征

A. PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;

B. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量);

C. 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;

D. 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP,5~ 8ml/kg)。

(3) 使用说明

A. 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白,规格常为200ml,100ml;

B. 每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量;

C. 普通冰冻血浆用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗;

D. 不应该将血浆作为容量扩张剂;

E. 小儿使用FFP有致严重不良反应的风险[23]。

5. 冷沉淀 输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子,纤维蛋白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀,若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

以下情况应考虑输冷沉淀:

A. 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80~100mg/dl;

B. 存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;

C. 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者;

D. 严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~ 150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

6. 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。

对下列情况可考虑输入新鲜全血

A. 新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者;

B. 严重肝肾功能障碍需要输血者;

C.  弥散性血管内凝血需要输血者。

7. 大失血时药物辅助治疗

(1) 纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用[24,25],初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50mg/kg;

(2) 凝血因子ⅩⅢ浓缩物:应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时,治疗剂量为30IU/kg[26,27];

(3) 凝血酶原复合物:若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用凝血酶原复合物(20~30IU/kg)。如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29],在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K;

(4) 重组活化凝血因子Ⅶ:大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化因子Ⅶ[30],它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍[31,32],其使用剂量为90~120ug/kg,可反复使用;

(5) 氨甲环酸:应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量[33,34],推荐剂量为20~25 mg/kg,可反复使用或1~2mg/(kg•h)静脉泵注维持;

(6) Ca2+:维持正常的钙离子水平(≥0.9mmol/L)有助于术中止血;

(7) 去氨加压素:预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。

8. 相关因素的治疗

(1) 避免围术期低温,当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活;

(2) 及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,当pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板黏附和聚集。

四、自身输血

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

1. 贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。

(1) 适应证

1) 只要患者身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,患者签署同意书,都适合贮存式自身输血;

2) 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者;

3) 稀有血型配血困难的患者;

4) 对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

(2) 禁忌证

1) 血红蛋白<100g/L的患者;

2) 有细菌性感染的患者;

3) 凝血功能异常和造血功能异常的患者;

4) 对输血可能性小的患者不需做自体贮血;

5) 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

(3) 注意事项

1) 按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液(可一次或分多次);

2) 每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3天;

3) 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

2. 急性等容性血液稀释(ANH) 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

(1) 适应证

1) 患者身体一般情况好,血红蛋白≥110g/L(红细胞压积≥0.33),估计术中有失血量大,可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌;

2) 手术中需要降低血液黏稠度,改善微循环时也可采用。

(2) 禁忌证

1) 血红蛋白<100g/L;

2) 低蛋白血症;

3) 凝血机能障碍;

4) 不具备监护条件;

5) 心肺功能不良患者。

(3) 注意事项

1) 血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于25%;

2) 术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化,必要时应监测中心静脉压。

3. 回收式自身输血 血液回收是指用使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等,回收血的禁忌证如下:

(1) 血液流出血管外超过6小时;

(2) 怀疑流出的血液含有癌细胞;

(3) 怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染;

(4) 流出的血液严重溶血;

(5) 和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。

五、围术期输血不良反应

常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

1. 非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后1~2小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达39~40℃,伴有皮肤潮红、头痛,多数血压无变化。症状持续少则十几分钟,多则1~2小时后缓解。

2. 变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

3. 溶血反应 绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4. 细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌,可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10~20ml,也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

5. 循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者,输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死。

6. 出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

7. 电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者,容易发生高钾血症,大量输血应提高警惕。此外,输注大量枸椽酸后,可降低血清钙水平,影响凝血功能;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低。

8. 输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

9. 输血相关性移植物抗宿主病 是输血的最严重并发症之一。多于输血后1~2周出现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞(主要是T淋巴细胞)的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%~100%。临床症状初期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状为主,发展至终末期为骨髓衰竭。

10. 传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎和HIV,核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率,但迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。

11. 免疫功能抑制 输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能,会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证,避免不必要的输血。

六、 围术期输血不良反应的防治

在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。

如发生输血不良反应,治疗措施包括:

(1) 首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌涂片和培养;

(2) 保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅;

(3) 抗过敏或抗休克治疗;

(4) 维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡;

(5) 保护肾功能:碱化尿液、利尿等;

(6) 根据凝血因子缺乏的情况,补充有关凝血成分,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等;

(7) 防治弥散性血管内凝血;

(8) 必要时行血液透析或换血疗法。

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叶铁虎,协和医院麻醉科主任医师、教授,博士生及博士后导师,任国家医药管理局药品评审专家及药理研究中心评审专家,中华医学会麻醉分会全国常委,中华医学会北京麻醉学分会主任委员,北京市临床麻醉和疼痛治疗质量改进中心管理委员会副主任委员,《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》《麻醉与镇痛杂志》、Anesthesia and Analgesia中文版杂志等常务编委、编委、顾问等职。

长期从事麻醉药临床药理学研究及围手术期创伤与保护方面的研究,取得较好的成绩。是最先在国内倡导静脉靶控输注(TCI)、推广TCI静脉麻醉的专家之一,并完成多项新麻醉药物在临床的推广应用及临床药理学研究及围术期创伤与保护方面的研究课题。承担国家教委博士点基金项目及中央保健局基金项目。积极开发推广国内外本学术领域中的新概念、新技术、新药品,使它们尽早合理地在国内使用普及。发表有关研究论著100余篇,著书数部。获奖数项。在麻醉生理学及麻醉临床药理学领域有较深的造诣,是麻醉学术界的知名专家。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:叶铁虎,协和医院麻醉科主任医师、教授;田玉科;吴新民;杨辉;岳云;姚尚龙;黄文起
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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