一、定义

溺水系各种原因或情况（游泳、海难、洪涝灾害、水下作业或自尽等）下，发生的呼吸道被水堵塞（湿溺死占70%～80%）或反射性喉头、支气管痉挛（干溺死占10%～20%）而造成缺氧、窒息，甚至呼吸、心搏停止。

二、病因及发病机制

1.病因

（1）落水后因为缺乏游泳能力或某种原因导致游泳能力丧失，可以造成溺水。诱发因素有：①游泳时间过长，换气过度，引起呼吸性碱中毒，发生手足抽搐而溺水；②肢体过度活动或冷水刺激发生抽搐；③患有心脑血管疾病的人，游泳或水下工作时突发，导致游泳能力丧失而溺水。
（2）潜水员在潜水时，防护装具破损或故障，导致溺水、气压伤等潜水疾病。
（3）潜艇失事或舰船沉没，乘员自救或被救不及时，均可发生溺水。

2.发病机制

溺水通常分为海水溺水和淡水溺水两种类型。

（1）共同的发病机制
急性窒息，产生缺氧和/或二氧化碳潴留，缺氧引起组织水肿和代谢性酸中毒，尤其是脑水肿引发的颅内高压，进一步发展为脑疝甚至死亡；二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒。
（2）特殊的发病机制
①淡水溺水时，大量低渗性的水，经肺毛细血管迅速进入血液循环，血液稀释，低渗水进入红细胞，使其肿胀、破裂，发生溶血，肌红蛋白和钾离子大量释放出，造成高钾血症和血红蛋白血症；同时，稀释引起钠、钙离子浓度下降，电解质紊乱导致心律失常；淡水进入血液，容量增加，心脏负担加重引发心力衰竭。缺氧、溶血也可损害肾功能，导致急性肾衰竭。②海水溺水时，高渗性液体进入肺泡，通过肺泡壁吸出血液中水分和蛋白质，造成急性肺水肿；血液中钠、钙离子浓度因血液浓缩而成倍增加，电解质紊乱，引发组织细胞脱水；血钾离子浓度变化不大，一般不发生心室颤动。

三、临床表现

1.症状

神经系统急性期有头痛、狂躁、昏迷，恢复期有多梦、失眠和记忆力减退；呼吸系统有胸痛、呼吸困难；消化系统有舌肿大、腹胀、呕吐，海水溺水口渴明显；泌尿系统有橘红色尿、少尿或无尿；皮肤黏膜苍白发绀，四肢厥冷。

2.体征

抽搐、肌张力高、牙关紧闭；血压不稳、心律失常，心力衰竭；淡水溺水者可以出现血性泡沫样痰。

3.其他

吸入性肺炎和迟发性肺水肿是常见的死亡原因。

四、辅助检查

血常规检查可以出现白细胞总数、中性粒细胞增加，血糖、尿素氮水平升高；淡水溺水者血钾高，血钠、血氯下降；海水溺水者血钠、血氯、尿素氮升高，血钾变化不大。肺影像学可见肺结节样密度增高影或者毛玻璃样改变。

五、诊断

1.溺水史

注意了解落水时间、地点，是淡水还是海水，水质是较清纯的还是较污浊的。

2.临床表现

轻者意识清楚或迟钝，呛咳、胸痛、腹胀或呕吐；重者皮肤发绀，结膜充血，四肢冰冷或抽搐，心律失常或肺水肿征，呼吸脉搏微弱，甚至呼吸、心搏停止。

3.实验室检查

①血气分析示多数患者有低氧血症和酸中毒；②约15%的溺水者存在水电解质紊乱。淡水溺者引起血液稀释，血容量增加及溶血，出现血钾高，血钠、氯、钙及血浆蛋白下降；海水溺者因海水高渗（3%～3.5%的含盐量）引起血液浓缩，血容量减少，血钾、钠、氯、镁均增高。

六、处理原则

1.通畅气道

及时救患者出水，清除口、鼻腔内的水或污物。心跳呼吸存在者，将溺水者头低位俯卧于救护者屈曲的腿上（救护者一腿跪下，一腿屈膝向前），挤压溺水者的胸背部和腹部，倒出呼吸道和胃内的积水；心搏呼吸停止的溺水者，立即实施心肺复苏，不可因倒水而延误复苏抢救的时间。

2.水、电和酸碱平衡的维持

淡水溺者，血压未平稳时，可补充胶体和3%的浓氯化钠；血压平稳时，适当用脱水和利尿剂。海水溺者可静滴等渗晶体液、葡萄糖或血浆。对于酸中毒的患者，以纠正缺氧为主，酌情补充碱性药物为辅。

3.防治吸入性肺炎

如溺水地点的水质较污浊，常规预防性应用广谱抗生素，抗细菌、厌氧菌或其他可能的致病性微生物。吸入的污水可因过敏等引起溺水者哮喘样发作，可用肾上腺皮质激素或支气管解痉剂。

4.处理肺水肿

由于渗透压较高，海水溺较淡水溺更易发生肺水肿；另外，受污染的水吸入肺部以后，化学毒物的刺激激发炎症反应综合征，容易产生中毒性的支气管和肺泡的炎症，增加肺泡及毛细血管的通透性，加重肺水肿。可用不同的消泡剂（20%～30%乙醇溶液或甲基硅油作气道湿化或吸入）、静脉或气道内用激素（气道内应用量可大，并作反复冲洗）、脱水利尿等；必要时建立人工气道，呼气末正压通气（PEEP）以减少肺泡渗出并增加氧合；部分患者也可采用血液净化方法减轻系统性炎症反应。

5.对症支持治疗

部分患者因溺水受冻可发生昏迷、体温不升、心律失常等，应注意保暖和逐渐升温；出现其他脏器功能受损，注意相应的支持。

知识来源
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作者：赵良教授，中国人民解放军海军军医大学第二附属医院

专家简介
赵良，副主任医师。1963年6月出生于浙江省杭州市，1986年8月毕业于第二军医大学（现海军军医大学）军医系，1992年获该校急诊、重症医学硕士学位。1986年8月起在上海长征医院急救科工作至今，现任海军军医大学附属长征医院急诊与重症医学科副主任医师。
学术兼职：中华急诊医学分会复苏组委员，上海市急诊ICU质控中心专家组成员，兼任《中国急救医学杂志》和《中国真菌病学杂志》编委。
学术成就：承担了军队、上海市重点专项研究、上海市科委等研究课题3项，基金总额50余万元。申请并获国家级网上继续医学教育项目一项（“脓毒症及其并发症防治”）；编导人民卫生出版社出版的国家卫生部医学视听教材一部，并获首届中国人民解放军总后音像制品三等奖；副主编专业教材一部，参编论著八部。主要从事休克及其并发症的防治研究，在国内较早开展了氧输送与氧消耗关系在组织灌注与氧合中的监测研究，获军队科技进步二等奖一项。发表论文30余篇。
获奖情况：作为2003抗击SARS一线专家组成员，参与一线急诊病人筛查，荣立个人三等功一次。参与海军和平方舟“和谐使命-2017”环非医疗任务，获评优秀骨干奖。