伽玛射线立体定向放射治疗系统　　

螺旋断层放疗系统　　 　

    6月1日消息 - 原发性肝癌在肿瘤相关死亡中居第二位，全球年发病62万人，我国发病人数占全球的55%。放射治疗是肝癌非手术治疗的主要方式。海峡两岸同行在肝癌放射治疗相关研究方面，有很多值得相互借鉴和交流的经验，现简述于下。

    治肝细胞癌也可用放疗

    肝细胞肝癌（HCC）属于放射敏感肿瘤。自有三维适形放射治疗技术后，有学者将肝癌放疗剂量提高到70 Gy或更高，可使直径大于10 cm 的肝内肿瘤达到完全缓解。笔者在临床上也观察到，放疗剂量达到50～60 Gy之间，有效率达到76％。当放疗剂量54 Gy时，90％以上HCC淋巴结转移可以达到部分或完全缓解，如达到60 Gy，则基本上达到完全缓解。

    肝细胞癌放疗临床价值的研究

    1.HCC的放疗指征

    HCC对放疗敏感，对不能切除的肝癌，应该进行综合治疗。但目前的研究结果很难让学者们制定出原发性肝癌放疗的适应证。相对来说人们很容易了解肝癌放疗的禁忌证，即肝功能为蔡尔德－皮尤（Child-Pugh）C的患者，不适宜接受放疗。

    2.HCC的放疗效果

    局限于肝内的不能切除HCC 对肿块＞5 cm的HCC患者，介入栓塞化疗（TACE）很难使肿块完全缺血坏死。介入栓塞化疗结合放疗，可以弥补单纯介入治疗的不足。笔者和台湾大学成佳宪教授2000年的初步研究均显示，采用TACE结合局部外放疗,治疗HCC安全有效。2005年，复旦大学中山医院（以下简称“中山医院”）的回顾性资料显示，放疗组肿瘤客观缓解率及生存情况比非放疗组好。放疗组患者的3年生存率为24％，同一时期单纯介入组为11％，两组有显著性差别。其中一部分不能手术切除的大肝癌可手术切除了。空军总医院夏廷毅教授，采用全身伽玛刀加TACE治疗Ⅰ/Ⅱ期肝癌的1年、2年、3年生存率均为100%。

    HCC伴门静脉和（或）下腔静脉癌栓 伴有癌栓的HCC患者预后很差，如未加治疗，患者的生存时间仅2.4～2.7个月。中山医院的研究结果显示，121例有癌栓的HCC患者接受外放射治疗，28.9%完全缓解、24.0%部分缓解、38.8%稳定、8.3%进展，1年生存率34.4%，中位生存期8.9个月。而非放疗对照组患者1年生存率为11.4%，中位生存期为4个月。

    HCC有腹腔淋巴结转移 HCC患者一旦出现淋巴结转移，介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。中山医院报道62例HCC淋巴结转移患者接受外放疗，并与同一时期未接受外放疗的63例比较。放疗组与非放疗组中位生存期分别为9.4个月和3.3个月；1年生存率分别为42.1％和3.4％；2年生存率为19.9％和0。两组间差别有显著意义（P＜0.001）。

    HCC肾上腺转移 中山医院最新研究结果显示，39例不能手术切除的HCC肾上腺转移患者接受放疗后，中位生存期为13.6个月，肾上腺肿瘤缩小者92.3%，但其循证医学等级为D。

    HCC骨转移 HCC骨转移的放疗目的就是缓解症状。中山医院的资料显示，肝癌骨转移放疗后，疼痛缓解率为98.7%，患者中位生存期7.4个月，但没有证据证明外放疗可以延长这些患者的生存期。

    肝细胞癌放疗的技术和设备

    1.分割剂量

    HCC的α/β值大于11 Gy，而正常肝细胞的α/β值为1～2 Gy。肝癌的放射治疗究竟用低分割好，还是常规分割好？笔者用L-Q模式研究发现，低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。在临床也可见到，常规分割的适形放疗患者，其放射性肝炎发生率与死亡率分别为13％和4.0%；常规分割的普通放疗（非适形），其放射性肝炎的发生率与死亡率均为0；低分割的适形放疗，其放射性肝炎的发生率与死亡率高达14％和9.0%。因此，在没有循证医学证据显示低分割放疗优于或相当于常规分割的前提下，原则上不主张对HCC进行低分割放疗。但对于小肝癌和正常肝组织多或不伴有肝硬化的患者，以立体定向放疗为基础的低分割放疗，已有研究证实是安全可行的。

    2.放射野的布局

    放射野布局，要以保护正常组织再生力为原则。在设计放射野时，务必保留一部分正常肝组织不受照射。笔者在临床实践中发现，多野放疗的放射性肝炎发生率高。笔者对近年发表的肝癌放疗论文进行分析，发现适形放疗出现的放射性肝炎高于非适形放疗。

    3.从肿瘤靶区到临床靶区外扩的范围已确定

    HCC的影像表现常有明显的肿瘤边界，其病理标本显示常有纤维包膜形成。对其外侵的亚临床灶范围的研究，有助于临床医师确定影像学上的肿瘤靶区需要外扩的程度。中山医院研究认为，肿瘤边界外扩4 mm即能100％包括外侵范围。肿瘤直径≤ 5 cm，或甲胎蛋白<400 μg/L的患者，只要外扩2 mm，95％的肿瘤外侵病灶就能包括。这些数据可供HCC肝内病灶的肿瘤靶区（GTV）外扩到临床靶区的范围。

    4.克服呼吸运动对放疗的影响已有措施

    呼吸运动是导致肝脏在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前，临床已经采取了多种措施来减少呼吸运动对肝癌放疗的影响。以照射过程为例，可以使用的技术包括：门控技术、呼吸控制技术、实时追踪技术、强迫浅呼吸技术等。两岸学者均有利用上述手段克服呼吸运动对放疗影响的研究。

    5.肝癌放疗设备日趋先进

    立体定向放射治疗 对直径<5 cm的肝内肿瘤可以进行立体定向低分割（1～3次）放疗，缩短放疗时间，方便患者。大陆自2000－2010年间，有30余篇用伽玛刀立体定向放疗肝癌取得较高的近期缓解率的报道。大陆研发的用于治疗体部肿瘤的伽玛射线立体定向放射治疗系统（体部伽玛刀）和头体合一的伽玛射线立体定向放射治疗系统（超级伽玛刀），在国内大中型医院已经形成了一定的技术优势。武警部队上海肿瘤放射诊疗中心在肝癌治疗方面开展了大量的临床和基础研究。

    螺旋断层放疗系统 螺旋断层放疗的最大优点是可同时照射多靶区。相比常规放疗和常规调强，可以实现适形度更高的剂量分布，可比拟质子治疗的效果。治疗范围大，甚至可以实现全身调强治疗。螺旋断层放疗最适合多发病灶的HCC患者。台湾高雄阮综合医院梁云教授，也报道螺旋断层放疗可以减轻正常肝受辐射剂量，提高肝肿瘤的放疗剂量。台湾阳明大学季匡华教授利用断层放疗结合肿瘤血管抑制药物治疗HCC，经Ⅰ、Ⅱ期临床研究证实安全、有效。

    质子束放疗 质子束由于其特殊深度剂量分布的博拉格峰，使肿瘤内剂量分布均一，肿瘤后方剂量几乎为零，肿瘤前方剂量低于光子。博拉格峰的位置是能量依赖的，能够精确地调整到需要的位置。中国大陆自2004年起开始利用质子束治疗肝癌，常规分割治疗剂量56～60 Gy/28～30 Fx，近期疗效良好，远期疗效在随访中。

    建立适合于亚洲HCC患者的放射性肝损伤预测模型参数

    台湾大学成佳宪教授2002年首先分析了肝细胞肝癌放疗剂量-体积因素和患者因素与放射性肝损伤的相关性，确认莱曼（Lyman）模型可以应用于放射性肝损伤的预测与评估。成教授认为，参数中体积效应因子的差异主要源于治疗前患者肝功能的不同。2004年，成教授发现，单因素分析中，是否携带乙肝病毒和肝平均剂量是显著影响放射性肝损伤发生率的主要因素。多因素分析中，是否携带乙肝病毒以及肝硬化程度是显著影响放射性肝损伤发生率的主要因素。上海肿瘤医院于2006年发表了相似的研究结果。

    2005年，成教授进一步使用并行结构正常组织并发症概率（NTCP）模型，进行放射性肝损伤的预测与评估。使用并行结构模型后，是否携带乙肝病毒对体积损伤分数阈值无影响，所影响的模型参数是亚单位剂量响应曲线的斜率。而这个斜率所代表的是潜在的乙肝病毒的生物影响作用。

    提高肝癌放疗的循证医学级别，才能提高肝癌放疗的地位

    对不能手术切除的HCC，目前临床医师首先考虑介入栓塞化疗，因为其循证医学证据为Ⅰ级。而HCC放疗的最高循证医学证据只为Ⅲ级。对局限在肝内不能手术的HCC，推荐介入治疗后进行外放疗，这需要进行多中心、前瞻性、随机分组临床研究，得出Ⅰ级的循证医学证据后才能推广。对肝细胞癌肝外转移的治疗，目前都缺乏循证医学证据。提高HCC放疗的循证医学证据级别是两岸学者今后共同努力的方向。