最近，笔者连续遇到2例妊娠期急性乙型肝炎(乙肝)患者，她们的丈夫都是乙肝病毒(HBV)携带者，导致她们在怀孕期间发生急性乙肝。她们非常担心自己的疾病加重或转为慢性，同时更担心自己的孩子被HBV感染。正在这时，笔者又收到《中国医学论坛报 全科医学周刊》编辑发来我国学者在《柳叶刀》杂志上新发表的一篇文章《中国农村200万名21~49岁男性HBV血清流行病学调查》，结果表明我国农村男性青年人口中乙肝病毒表面抗原(HBsAg)的阳性率为6%。如果这些男性青年的配偶未接种乙肝疫苗，很有可能被感染，有妊娠期急性乙肝发生的风险。本文以其中1位患者为例，谈谈HBV的性传播与妊娠期急性乙肝的管理。
       

患者女性，26岁。因停经16周，乏力、纳差、尿黄1周，于2014年2月26日来诊。患者末次月经为2013年11月4日，12月于当地医院尿妊娠试验阳性，诊断妊娠，并进行妊娠常规检测。检测HBsAg阴性，丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阴性，人类免疫缺陷病毒抗体(抗HIV)阴性，丙氨酸氨基转移酶(ALT)20.5U/L，其余未发现异常。孕5周阴道少量出血1天，口服中药保胎治疗。1周前患者自觉乏力、纳差、尿黄1周，并感觉胎动，自认为与怀孕有关，未加以注意。近2天来症状明显加重，尿黄如茶，皮肤黄染，在外院检查发现肝功能异常，HBsAg阳性，诊断为急性乙肝，转入我院治疗。追问病史发现，患者的丈夫为慢性HBV感染者，考虑本例患者因与丈夫性接触而导致HBV感染。
       

问题1：HBV的性传播发生率是多少?应该如何预防?
       

HBV感染者的精液、宫颈液中都可以检测到HBV。在性生活时，病毒可能通过性器官的损伤处进入体内，使人感染，但是HBV的性传播机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、机体健康状况等多种因素密切相关。
       

在性乱人群中，HBV感染的风险较大，在急性乙肝患者中，约14.0%~25.1%的患者属于性乱人群及男-男同性恋者，而家庭成员同居者仅占1.6%~10.5%。夫妻双方有一方是HBV感染者，另一方HBsAg阴性、3年后未接种乙肝疫苗者中仅有4.54%～5.83%成为慢性HBV感染者，74.41%为感染后病毒被清除的HBV血清学表现[HBsAg阴性，乙肝病毒表面抗体(抗HBs)阳性和(或)乙肝病毒e抗体(抗HBe)及乙肝病毒核心抗体(抗HBc)阳性]。
       

尽管大部分成年人感染HBV后可自发性清除病毒，不会成为慢性感染者，但其中有20%~27%可能表现为急性乙肝。新婚夫妇中的性传播感染者大多发生在新婚1年内，因此是妊娠期急性乙肝发生的主要因素。据我国调查显示，妊娠期急性乙肝患者大多为农村地区的患者，这与农村地区婚前及孕前检查率较低有关。因此，HBV性传播的预防措施主要是加强婚前检查和孕前检查，及时发现HBV感染者和易感者，为易感者及时接种乙肝疫苗。接种乙肝疫苗后配偶间乙肝的性传播可能几乎为零，可有效预防乙肝的性传播。
       

本例患者入院后检查：ALT1648.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)1527.0U/L，总胆汁酸(TBA)12μmol/L，总胆红素(T-Bil)36.5μmol/L，HBsAg204.31IU/ml，HBeAg53.21S/CO;抗HBc12.37S/CO，抗HBc-IgM11.81S/CO;HBVDNA2.28×104IU/ml。甲型肝炎病毒IgM抗体(抗HAV-IgM)阴性，戊型肝炎病毒抗体(抗HEV)阴性，抗HCV阴性。排除其他原因引起的肝损害，确诊为妊娠合并急性黄疸型乙肝。
       

问题2：妊娠期急性乙肝对母亲和胎儿有何影响?
       

乙肝的潜伏期为6周~6个月，平均3个月。因此，急性乙肝可发生在妊娠的任何时期。与非妊娠期急性乙肝相比，妊娠期急性乙肝发热少见，乏力和消化道症状不明显，ALT升高程度较低，但低白蛋白血症较明显，黄疸较深，尤其发生在妊娠中期和晚期，重症肝炎的发生率较高，甚至导致死亡。
       

妊娠期急性乙肝不会引起胎儿畸形，但低体重儿和早产的发生率增加，甚至发生胎儿死亡。妊娠期急性乙肝可以造成HBV母婴传播，导致后代感染。但妊娠不同时期HBV感染所致的母婴传播率不同。在新生儿没有实施乙肝疫苗免疫的情况下，妊娠早期和中期感染急性乙肝，后代出生后的HBV感染率大约为10%;但妊娠晚期感染急性乙肝，后代HBV的感染率高达70%~100%。
       

本例患者入院后经保肝、对症和支持治疗，4周后肝功能恢复正常，HBVDNA下降至<500IU/ml，HBeAg血清转换;8周后HBsAg消失，4个月后抗HBs阳性。孕38周自然分娩1名健康女婴，出生体重2950g，身高50cm，未见异常。女婴出生时静脉血检测HBsAg0.01IU/ml，HBeAg0.08S/CO，HBVDNA<20IU/ml。
       

问题3：妊娠期急性乙肝是否需要抗病毒治疗?如何实施母婴阻断?
       

尽管近年来有少数使用拉米夫定或替诺福韦治疗妊娠期或非妊娠期急性乙肝的个案报道，但妊娠期急性乙肝的治疗仍以保肝、抗炎和对症治疗为主，一般无须抗病毒治疗。妊娠期间发生急性乙肝病情较重，黄疸较深，尤其发生在妊娠晚期，有发展为重症肝炎的风险，应加强监测，并给予补充白蛋白、血浆等积极的综合性支持治疗，预防感染、肝肾综合征等并发症，必要时提前终止妊娠。大多数患者像本例一样经过治疗后可自发性清除HBV而达到痊愈。但妊娠期间发生急性乙肝的慢性化比例高达18.2%，明显高于非妊娠期急性乙肝4.6%的慢性化比例。这可能与妊娠期间母体为了容忍胎儿来自父亲的抗原，细胞免疫功能减弱，免疫耐受性增强有关。
       

妊娠期急性乙肝的母-婴垂直传播阻断措施与慢性HBV感染母亲相同：在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。结合妊娠期急性乙肝的特点及HBV母婴阻断的考虑，笔者认为妊娠期急性乙肝使用抗病毒药物的适应证为：①有重症肝炎的临床表现，伴有HBVDNA复制≥104IU/ml，且没有下降趋势者;②持续HBVDNA高复制≥106IU/ml，有慢性化可能者;③妊娠晚期HBVDNA高复制≥106IU/ml，母-婴垂直传播风险较大者。本例患者经治疗后HBVDNA下降，HBeAg和HBs-Ag消失，自发性HBV清除，因此未实施抗病毒治疗。
       

■链接
       

北京大学刘民教授课题组在《柳叶刀》杂志上发表了《中国农村200万名21~49岁男性HBV血清流行病学调查》一文(8月10日在线)。研究表明，在过去20年间，HBV感染在中国农村男性人群中已从高流行状态转变为中流行状态;但是，目前中国农村男性HBV感染者和易感人群的绝对数量仍然很大。
       

研究利用2010-2012年国家免费孕前优生项目(NFPHEP)中31个省农村育龄夫妇健康体检数据，调查了2010-2012年中国21~49岁农村男性HBV感染的流行率。结果显示，从2010年1月1日至2012年12月31日数据库共包含了2030083名男性数据，1966013名提供了血清样本的男性纳入最终分析。124274名(6%)男性检测出HBsAg阳性，178559名(9%)检测出抗HBc阳性，583923名(30%)检测出抗HBs阳性。共有527566名(27%)男性出现单独抗HBs阳性(表示由疫苗产生的免疫)。1234127名男性(63%)的乙肝血清标志物全部阴性(表示易感人群)。25~39岁组的HBsAg阳性流行率(6.35%~6.47%)高于其他各年龄组(5.54%~5.78%)。东部地区乙肝血清标志物的流行率均高于中部和西部地区。在124274名HBsAg阳性男性中，32326名(26%)HBeAg为阳性(提示较高传染性)，这一比例随着年龄的增加而降低。(易莉炜编译)