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创伤外科

付小兵院士:创伤性溃疡创面治疗方案分析

来源:    时间:2017年10月23日    点击数:    5星

一、背景

创伤性溃疡是指有明确外伤史,并在此基础上发生的溃疡,临床表现依损伤性质不同而异,部位不确定。机械损伤性溃疡,常由创面处理不当、清创不彻底、换药不当引起,继发的感染、坏死及血管、神经损伤影响肉芽生长,妨碍伤口愈合。

创伤性溃疡强调手术治疗,彻底扩创后行皮瓣或植皮覆盖创面。对于溃疡不深,面积小或散在多发的创面,如烧伤后残余创面,非手术治疗也能治愈。非手术治疗的原则是控制感染,促进愈合。由于与此创伤性溃疡有关的多数论文会涉及各种慢性伤口,甚至与其他慢性伤口交叉,所以本文重点描述各种治疗方法的疗效证据和推荐。

二、封闭式负压引流

【证据】

2010年,王维平为评价封闭式负压引流治疗难愈性创面的临床效果,选取慢性创面患者78例。将78例慢性创面患者随机分为两组,治疗组38例,采用实用封闭式负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗;对照组40例,采用普通换药治疗。比较两组创面进入肉芽生长所需时间、治疗1周时的创面愈合率及创面愈合时间。结果显示,治疗组治疗1周时的创面愈合率高于对照组(P<0.05),治疗组创面进入肉芽生长所需时间、创面愈合时间均较对照组缩短(均P<0.05)。

2009年,赵杰回顾性分析自2007年2月至2008年8月,采用VSD治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损23例,以评价VSD治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损的疗效。应用持续封闭负压引流敷料覆盖创面,吸引器持续吸引治疗6~8天后,拆除敷料行二期植皮术。结果显示23例患者中21例患者使用VSD治疗后行二期植皮全部成活;2例患者行2次VSD,治疗后植皮全部成活。

2012年,赵旭为了探讨创面VSD技术在创伤患者皮肤、软组织缺损中的应用及护理。对2009年10月至2011年10月本院收治的48例创伤性皮肤、软组织缺损的患者,均行急诊彻底清创后应用VSD,治疗1周左右后行修剪直接缝合或二期植皮、皮瓣修复。结果显示34例患者持续引流1周后创面修剪直接缝合或植皮后创面愈合;8例患者经过二次植皮后创面愈合;6例患者因创伤重合并骨外露经皮瓣修复后创面愈合。未出现其他并发症。

2012年,方艳丽纳入2012年1月至2013年5月共收集安置VSD装置的65例患者分为对照组与观察组,对照组35例,采用常规持续负压吸引的方法;观察组30例,在常规方法的基础上持续予生理盐水缓慢滴注,冲洗时间为7天。结果观察组的堵管率、漏气率及术前准备的时间明显小于对照组,创面的修复疗效明显优于对照组,两组差异有统计学意义(Z=2.241,P<0.05)。

【推荐意见】

1.封闭式负压引流治疗创伤性难愈创面效果优于普通换药[1](B)。

2.可控压力间断负压吸引、持续冲洗的改良封闭负压吸引技术,均可促进创面肉芽生长,缩短术前治疗时间[2](B)。

3.持续封闭式负压引流技术能有效封闭创伤性溃疡创面,彻底清除创面的分泌物和坏死组织,改善局部微循环,刺激肉芽生长,加速创面愈合,缩短治疗时间,效果可靠[3-8](C)。

4.持续生理盐水冲洗在治疗烧伤整形科封闭式负压引流(VSD)患者,可以降低堵管,减少换药的频率,保持创面的清洁,促进肉芽组织生长,从而缩短术前准备的时间[9](C)。

三、高压氧治疗

【证据】

2014年,郭鹏等为了评价高压氧治疗在跟骨骨折术后预防切口不愈合的疗效,纳入2008年6月至2012年2月的100例跟骨骨折行手术治疗的病例,采用随机对照方法,分为治疗组和对照组。两组均给予换药、抗生素、理疗、中药治疗及对症处理,治疗组同时给予高压氧治疗,对照组不给高压氧治疗,经20天治疗后评定切口愈合情况。结果:治疗组切口不愈合的发生率明显低于对照组。

2004年,陈克芳回顾性分析收治难治性创面患者16例。其中腹部切口感染6例,外伤及慢性皮肤溃疡不愈7例,肛瘘术后切口不愈3例。男9例,女7例,采用高压氧联合药物治疗。对照组16例,腹部切口感染10例,外伤及慢性皮肤溃疡不愈4例,肛瘘术后、会阴感染不愈2例,局部换药及抗生素治疗。高压氧组治疗压力2.0ATA,治疗5~30次不等。结果:高压氧组治愈11例,有效5例;总有效率100%;对照组治愈5例,有效7例,无效4例,总有效率75%。

【推荐意见】

1.高压氧治疗骨折术后伤口,能改善切口局部血液供应和局部缺氧状态,可明显减少术后切口不愈合的发生率[10](B)。

2.采用高压氧治疗创伤后切口不愈合以及皮肤溃疡,可有效促进愈合;缩短患者切口愈合时间[10-12](C)。

四、敷料及其他药物

【证据】

2008年,王忠仁纳入创伤性皮肤缺损患者96例。采用随机、平行(常规治疗)阳性对照试验。实验组46例患者用贝复济(碱性成纤维细胞生长因子)进行创面换药治疗,对照组50例患者常规创面换药,比较两组愈合时间、创面愈合率、肉芽组织成熟程度。结果显示实验组较对照组愈合时间有统计学意义(P<0.05);第7天创面愈合率、肉芽组织成熟程度比较均无统计学意义(P>0.05);第14天和第21天,创面愈合率、肉芽组织成熟程度比较均具有统计学意义(P<0.05)。

2004年,房爱莲等纳入各种原因引起的难愈合创面患者67例,采用随机,对照试验。常规清创后,治疗组用rh-EGF,均匀喷雾于创面,再用凡士林油纱及干纱布覆盖包扎,每日换药0次;对照组给予常规换药。结果显示治疗组创面上皮开始生长时间平均提前3.2天,表层新生上皮有“皮岛”形成并向周围扩散爬行,与创缘新生上皮融合覆盖创面。而对照组新生上皮仅从创缘开始缓慢爬伸生长,创面渐收缩愈合。治疗组有效率为100%(36/36例),对照组为83.9%(26/31例),二者比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。在各个观察时间点创面愈合率均具有统计学意义(P<0.05),特别是第14天,治疗组创面愈合明显加快,比对照组平均提前约5天(P<0.01)。对照组经治疗28天创面仍未愈合者改用rh-EGF治疗,20天后创面均愈合。提示rh-EGF可作用于细胞生长调节基因,促进皮肤黏膜创面组织修复。

2013年,罗风英等纳入难愈性伤口患者80例94处。按年龄、合并疾病、伤口面积大小及所处阶段分成两组,两组在年龄、合并疾病及伤口面积差别上无统计学意义(P<0.05)。实验组征得患者同意使用贝复新(重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶)处理,46例计53处伤口,在采取常规换药的基础上,用碘附消毒之后再用无菌生理盐水冲洗创面。后用无菌棉球或纱块擦拭创面,最后应用贝复新直接涂于清创后的创面,等待2~5分钟后覆盖适当大小的乳酸依沙吖啶溶液纱布湿敷或凡士林纱布覆盖创面后进行包扎。对照组34例计41处伤口,常规消毒,生理盐水清洗后纱布湿敷或凡士林纱布覆盖创面,窦道或无效腔清创后用干纱布条填塞做引流,外敷适当大小的消毒敷料。结果显示实验组患者换药次数明显少于对照组(P<0.05),愈合时间也明显少于对照组(P<0.05),实验组伤口愈合率明显高于对照组。

2005年,王红光等选取二级健康雌性Wistar大鼠80只,采用病例对照研究试验仪以探讨急性放射性皮肤溃疡形成早期酸性成纤维细胞生长因子及其受体的表达和意义。选取二级健康雌性Wistar大鼠80只,随机分为照射组40只、创伤组30只、正常对照组10只。照射组以60Co射线50Gy单次局部照射建立急性放射性皮肤溃疡动物模型,照射部位为双后大腿、臀部及全尾;创伤组于背部制作直径1.5cm单纯皮肤伤口动物模型;正常对照组未做任何处理。采用免疫组织化学、原位杂交等方法检测创面内酸性成纤维细胞生长因子及其受体的表达。结果显示实验共纳入80只大鼠,进入结果分析73只,死亡7只。

2005年,曹卫红等纳入清洁级Wistar雌性健康大鼠115只,采用病例对照研究试验以观察血小板衍生生长因子(PDGF)-B及其受体(在急性放射性皮肤溃疡愈合过程中的动态表达,探讨急性放射性皮肤溃疡难愈合的机制。清洁级Wistar雌性健康大鼠115只,分为正常对照组(5只),照射组(55只)和创伤组(5只)3组。应用60Co射线50Gy单次照射大鼠制作急性放射性皮肤溃疡致伤模型,并制作皮肤全层切割伤模型作为对照;采用免疫组织化学及原位杂交等方法,动态观察大鼠急性放射性皮肤溃疡及皮肤全层切割伤创面内PDGF-B及其β受体的表达。结果显示,与皮肤全层切割伤比较,照射后14~28天,急性放射性皮肤溃疡内PDGF-B及其β受体的表达明显减弱;照射后35~55天,表达进一步减弱。提示:急性放射性皮肤溃疡内PDGF-B及其β受体的表达减弱可能是急性放射性皮肤溃疡难愈合的机制之一。

2009年,程蓉回顾性对10例急性放射性湿性皮炎应用康惠尔水胶体敷料(主要成分是羧甲基纤维素钠)联合溃疡粉局部换药治疗急性放射性湿性皮肤炎。严格按无菌原则用消毒液消毒创面周围皮肤,用生理盐水清洗局部损伤创面,彻底清除局部坏死组织和脓性分泌物后,将溃疡粉末薄薄地均匀地撒在局部创面上,选择大于创面的水胶体敷料(主要成分是羧甲基纤维素钠)外敷创面,通过观察溃疡贴的颜色决定换药次数。同时加强健康教育和护理。结果显示本组病例10例36处创面均痊愈,最短时间为3天,最长时间为21天,平均愈合时间为13天。

2009年,樊小鹏纳入100例胫腓骨、尺桡骨及肱骨髁上骨折闭合性损伤患者,男72例,女28例;将患者随机分成预防组69例和对照组31例,2组患者在性别、年龄方面无显著性差异。预防组:患者入院后即用生理盐水清洗局部(男性患者剔除毛发,注意勿损伤皮肤),然后将康惠尔水胶体透明贴贴在骨折肿胀处5~7天,前1~2天辅以冰袋冷敷于贴膜上。伤口部位先用生理盐水清洗,再用黏膜碘消毒局部,然后再用生理盐水清洗,待干后贴上康惠尔透明贴,贴膜与皮肤紧密接触,伤口处如有渗出和汗液,被透明贴膜吸收后可变白,应及时更换。对照组常规应用冷敷预防张力性水疱,待水疱出现后,较大水疱(1cm以上)用无菌注射器在每个水疱最底部抽出液体,然后无菌棉棒轻轻挤压,让疱壁贴于皮肤,避免疱壁大面积的破坏,防止感染,抽取积液后再使用康惠尔透明贴贴于局部。结果显示在减轻创面疼痛方面预防组有明显优势,在肿胀程度、预防水疱形成、肿胀消退时间及缩短住院时间等4个方面经统计学处理,均有显著性差异(P<0.05或0.01)。

【推荐意见】

1.应用碱性成纤维细胞生长因子对皮肤创伤性缺损治疗具有很好的效果,可缩短愈合时间,增加创面愈合率和肉芽组织生长[13](B);重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶治疗创伤性溃疡所致难愈性伤口可缩短愈合时间,提高愈合率效果良好[14](C)。在治疗创伤性溃疡时,重组人表皮生长因子(rh-EGF)可促进创面组织修复,提高愈合率[15](B)。

2.采用水胶体敷料(主要成分是羧甲基纤维素钠)对于各类外伤性创面,包括(骨折闭合性损伤中所致张力性水疱及消除肿胀),可缩短治疗时间,明显减少换药次数,利于伤口的愈合;可能有助于减少张力性水疱及骨筋膜室综合征的发生,有效减轻患者的痛苦[16](B)。

五、组织移植

【证据】

2005年,陈伟明回顾性分析1995年1月至2004年9月,对52例小腿及足部创伤性皮肤软组织缺损的患者,采用腓肠肌肌皮瓣、小腿前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣、内踝上皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣等6种皮瓣和肌皮瓣进行修复。结果显示52例患者皮瓣全部成活,1例术后皮瓣下脓肿经切开引流愈合,3例皮瓣远端小面积局部坏死,经换药或再次手术移植皮片后创面愈合。术后随访4个月~4年,皮瓣成活良好,所修复的小腿及足恢复良好功能。

2005年,陈江萍纳入临床应用38例颈胸部慢性放射性溃疡患者,溃疡位于胸部者18例,位于颈部者20例。手术彻底清创后用上腹直肌肌皮瓣修复10例,横形腹直肌肌皮瓣修复8例,胸大肌肌皮瓣修复12例,斜方肌肌皮瓣修复8例。结果显示移植肌皮瓣全部成活痊愈。术后随访3个月至2年,效果良好,未见复发。

【推荐意见】

1.肌皮瓣是修复难治性创面,尤其是放射性溃疡和伴有骨关节或深部重要脏器暴露的创伤性软组织缺损的最可靠方法;血液循环丰富的肌皮瓣能改善局部血液循环及营养状况,促进创面愈合,可获得满意的形态和功能[17-27,30](C)。

2.岛状皮瓣和肌皮瓣修复小腿及足部创伤性软组织缺损的效果良好,应根据小腿及足部软组织情况、血管条件、创面部位,选择不同的皮瓣修复是组织愈合的关键[28,29](C)。

六、光与激光治疗

【证据】

2008年,杨淑民为评价氦氖激光治疗顽固性皮肤溃疡的疗效,纳入36例皮肤溃疡患者,分为治疗组25例(37个溃疡面)和对照组11例(21个溃疡面)。治疗组采用局部清创和外敷药物的同时应用氦氖激光照射治疗,对照组仅用局部清创和外敷药物。20天后,比较两组疗效。结果显示治疗组的痊愈率、有效率和痊愈平均时间明显优于对照组。

2012年,黄家财观察He-Ne激光治疗皮肤慢性溃疡的临床疗效。选取126例皮肤慢性溃疡患者,采用随机对照试验,以观察He-Ne激光治疗皮肤慢性溃疡的有效率,进而评价He-Ne激光治疗皮肤慢性溃疡的临床疗效。对照组60例采用常规清创湿敷换药治疗,治疗组66例在对照组基础上加用He-Ne激光治疗。结果显示对照组有效率51.7%,治疗组有效率92.5%,治疗组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

2011年蒋琪霞为比较红光(red light,RL)照射与远红外线(far infra red ray,FIR)照射两种物理干预辅助伤口治疗的效果及有效作用时间;将90例伤口患者按照随机数字表法分为3组(n=30),3组伤口的处理方法除物理干预方法与时间外均相同,分别为RL治疗20分钟(RL20组)、FIR治疗10分钟(FIR 组)和RL治疗10分钟(RL10组)。治疗前后7、14、21和28天分别测量伤口温度、疼痛计分、伤口面积并计算每组伤口的缩小率和治愈率,记录愈合时间。结果3组伤口治愈率差异无统计学意义(P>0.05),平均愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗28天后伤口缩小率均大于50%,提升伤口温度1~2℃,3组伤口患者治疗前后第7~28天疼痛计分减少均6分,组内比较差异有显著性统计学意义(P<0.01),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。RL20组治疗第28天伤口面积明显缩小(P<0.01),FIR组第14、28天伤口缩小明显(P<0.05)。RL10组第21、28天缩小明显(P<0.05)。

2013年何海燕等人对2012年1月至2013年1月住院的创伤患者88例的创面进行短期红光照射治疗,连续照射1周后评价创面愈合情况和疼痛缓解情况。结果创面愈合率为(64.61±34.44)%,总有效率为79.55%;疼痛缓解率为(62.23±24.21)%,总有效率为92.05%。治疗后创面面积小于治疗前,疼痛程度较治疗前减轻。

【推荐意见】

1.氦氖激光(波长632.8nm,输出功率10mW)照射治疗创伤所致顽固性皮肤溃疡疗效确切[31,32](B)。

2.红光照射与远红外线照射辅助伤口治疗效果相当,但红光治疗具有照射均匀、穿透深度深、操作方便、安全性强等优点;照射10分钟和20分钟的效果相近。建议红光照射辅助治疗伤口每次10分钟、连续14天为宜。远红外线照射治疗以热辐射效应为主,照射时间10分钟/次、疗程根据伤口可延长14天以上[33](B);短期红光照射治疗有促进创面愈合和缓解疼痛的作用,但不同人群、不同创面的治疗方案还需进一步研究与规范化[34](C)。

七、护理

【证据】

2012年,刘坡对中山大学附属第一医院和东莞市塘厦医院2007年1月至2011年12月老年人慢性难愈合创面患者26例的临床资料进行回顾性总结、分析;总结老年人慢性难愈合创面的特点。其中压迫性溃疡18例,创伤性溃疡6例,放射性溃疡2例。根据创面情况分别给予清创、换药、封闭负压疗法、自体皮片移植、肌皮瓣移植等方法治疗创面。结果显示经治疗创面全部愈合,其中清创、换药6例,封闭负压疗法12例,自体游离皮片移植5例,转移皮瓣3例。治疗时间4~12周。

【推荐意见】

老年患者身体状况差,能耐受且接受手术治疗比例低,加强创伤后创面护理,全身营养支持治疗,并根据创面面积、深度、感染情况等采用综合治疗和护理,具有一定意义[35](D)。

八、中药治疗

创伤所致慢性难愈性溃疡使用中药,如鱼腥草、五倍子、儿茶、苏木、两面针、墨旱莲、薄荷脑或象皮(制)、血余、龟甲、生地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡等可能缩短皮肤缺损的愈合时间,提高愈合质量,但尚缺乏更严格的临床试验或循证医学证据,有待进一步证实。动物实验提示,丹参等一些中药可促进放射性创伤的创面愈合,或改善愈合的质量。但同样尚缺乏更严格的实验结果和临床试验。

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付小兵,中国工程院院士,研究员、教授、博士生导师。现任中国人民解放军总医院生命科学院院长、基础医学研究所所长、全军创伤修复与组织再生重点实验室主任、北京市皮肤损伤修复与组织再生重点实验室主任等职务。任南开大学教授,北京大学、中国医科大学等国内10余所大学客座教授。

学术职务:担任国际创伤愈合联盟(WUWHS)执委、国务院学位委员会学科评议组成员、国家自然科学基金评委和咨询委员、国家技术发明奖和国家科技进步奖评委、国家高技术发展项目(“863”项目)主题专家、中华医学会理事、中华医学会组织修复与再生分会主任委员、中华医学会创伤学分会前任主任委员、全军医学科学技术委员会常委、全军战创伤专业委员会主任委员,国际《创伤修复与再生杂志》(WRR)、《国际创伤杂志》(IWJ)、《国际下肢损伤杂志》(ILEW)、国际《创伤治疗进展》(AWC)、《再生医学研究》(RMR)、《中国科学:生命科学》及《中华创伤杂志》(中、英文版)编委,《军事医学研究》(MMR)主编等学术职务。2009年当选为中国工程院院士。

研究成果:长期从事创伤和创伤后的组织修复与再生研究工作,主要领域涉及创伤弹道学、生长因子生物学、干细胞诱导分化与组织再生、严重创伤致重要内脏缺血性损伤的主动修复与再生等。20世纪80年代中期曾赴云南老山前线参加战伤调查和救治。在国际著名医学杂志Lancet首先报道了表皮细胞通过去分化途径转变为表皮干细胞的重要生物学现象,与盛志勇院士一起带领团队在国际上首先利用自体干细胞再生汗腺获得成功,为解决严重烧创伤患者后期的出汗难题提供了基础,被国际同行评价为“里程碑式的研究”。培养博士生、博士后等50余人。
作为首席科学家获国家重点基础研究规划项目(“973”项目)、国家自然科学基金创新群体项目、国家杰出青年科学基金(1995年度)、全军“十二五”战创伤重大项目等30项资助。主编《中华创伤医学》《再生医学:原理与实践》《现代创伤修复学》等专著20部,参加编著30余部,在Lancet和其他国内外杂志发表论文500余篇。特别是2012年应Science杂志邀请,组织中国科学家在该杂志出版了一期有关《中国的再生医学》(Regenerative Medicine in China)的增刊,显著提升了我国再生医学在国际的影响。获国家和军队二等以上成果23项,其中以第一完成人获国家科技进步一等奖1项、二等奖3项。

个人荣誉:1993年获“国务院政府特殊津贴”,被评为“首届全国百名优秀中青年医学科技之星”。1995年和2004年分别获“总后十大杰出青年”和“科技金星”等荣誉称号。2002年和2004年分别获“求是杰出青年奖”和中国工程院“光华青年奖”。2008年获“中国人民解放军杰出专业技术人才奖”。2009年获“何梁何利基金科学与技术进步奖”。2008年被国际创伤愈合联盟授予“国际创伤修复研究终身成就奖(Lifetime Achievement Award)”,为获此殊荣的唯一华人学者。2011年获中欧创伤修复联盟“终身成就奖”。2012年当选为“科学中国人2012年年度人物”,并被评为“全军优秀共产党员”。2013年获“中华创伤医学终身成就奖”和“中华烧伤医学终身成就奖”。2014年被评为“全军优秀教师”。荣立个人一等功、二等功和三等功共4次。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:付小兵,中国人民解放军总医院生命科学院院长;程飚
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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